ROCKET-AF rassurante pour les insuffisants rénaux sous rivaroxaban

Muriel Gevrey

29 août 2011

Paris, France. Lors du congrès de l'European Society of cardiology, la session des clinical trials updates du dimanche 28 août 2011 a étudié la population des insuffisants rénaux modérés de l'étude ROCKET-AF, un thème important dans la mesure où la fonction/tolérance rénale est un aspect crucial de la prise en charge des patients fragiles. [1] Dans la population des insuffisants rénaux modérés, les résultats de ROCKET-AF sont du même ordre que les conclusions générales de l'étude sur l'ensemble de l'effectif.

Bien que la coexistence de l'insuffisance rénale et de la FA augmente le risque d'AVC et d'hémorragie, le rivaroxaban, anti-Xa s'avère aussi efficace que la warfarine tout en réduisant les hémorragies fatales. Pour le Pr Keith A. Fox (Edimbourg, Royaume-Uni), l'analyse pré-spécifiée des insuffisants rénaux modérés confirme le choix de dose de 15 mg/jour chez les patients dont la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 49 mL/mn. Les résultats sont publiés en « fast track » dans l'European Heart Journal [2]

Elimination rénale et hépatique

Le rivaroxaban, anti-Xa direct, est excrété par le rein sous forme inchangée pour un tiers, les deux tiers restant étant métabolisés par le foie. Compte tenu des données de pharmacocinétique, les investigateurs ont pris le parti de réduire de 30 % la dose de rivaroxaban chez les patients en insuffisance rénale.

Le sous-groupe des 2950 patients en insuffisance rénale modérée était plus âgé (79 contre 73 ans), avec un score CHADS plus élevé et 50 % étaient déjà en situation de prévention secondaire avec des comorbidités dont le diabète, l'hypertension et l'insuffisance cardiaque (60 % de l'effectif). Ce groupe de patients à risque d'accident embolique ou hémorragique était plus fréquemment concerné par des évènements cliniques quel que soit le bras de traitement (rivaroxaban ou warfarine).

Des résultats intéressants pour la pratique

Chez les patients dont la clairance était comprise entre 30 et 49 ml/mn, le critère primaire d'AVC ou d'embolie systémique était de 2,32 (pour 100 patients-années) sous rivaroxaban à la dose de 15 mg/j contre 2,77 (pour 100 patients-années) pour la warfarine avec un risque relatif de 0,84 non significatif, en analyse per-protocole ou en intention de traiter (HR 0,86, intervalle de confiance 0,63-1,17).

ROCKET-AF : Risque relatif et intervalle de confiance des critères d'efficacité en analyse per-protocole selon la clairance de la créatinine


Critère de jugement
Clairance entre 30 et 49 ml/mn
Clairance supérieure à 50
p interaction
AVC et embolie systémique (critère primaire)
0,84 (0,57-1,23)
0,78 (0,63-0,98)
0,76
AVC, embolie, IDM, décès de cause vasculaire
0,85 (0,6è-1,09)
0,85 (0,73-0,99)
0,98
AVC ischémique
1,11 (0,71-1,73)
0,90 (0,69-1,16)
0,41
AVC hémorragique
0,56 (0,21-1,51)
0,62 (0,37-1,03)
0,88

Les paramètres principaux de sécurité d'emploi, telles que les hémorragies majeures et cliniquement pertinentes ainsi que les hémorragies intracrâniennes étaient comparables entre les deux groupes.

 
L'ajustement posologique de ROCKET-AF donne des résultats cohérents avec la conclusion globale de l'essai comparativement à la warfarine — Pr Keith Fox (Edimbourg, RU)
 

Les hémorragies fatales étaient moins fréquentes dans le groupe recevant le rivaroxaban (0,28 contre 0,74 pour 100 patients-année). Il n'y avait pas d'hétérogénéité d'efficacité selon les groupes traités par différents dosages.

« L'ajustement posologique de ROCKET-AF donne des résultats cohérents avec la conclusion globale de l'essai comparativement à la warfarine » a résumé le Pr Fox.

Risque relatif et intervalle de confiance des saignements dans ROCKET-AF selon l'état rénal


critère
Clairance entre 30 et 49 ml/mn
Clairance supérieure à 50 ml/mn
P interaction
Critère primaire de sécurité
0,98 (0,84-1,14)
1,04 (0,96-1,13)
0,45
Hémorragies intracraniennes
0,81 (0,41-1,60)
0,62 (0,42-0,92)
0,50
Hémorragies fatales
0,39 (0,15-0,99)
0,55 (0,32-0,93)
0,53

Le commentateur le Dr Stephan Hohnloser (Francfort, Allemagne) a expliqué que les résultats étaient intéressants pour la pratique vu le fort effectif, le score CHADS des patients et le caractère prospectif de ce travail.

« Il reste des points à éclaircir en ce qui concerne la surveillance rénale au cours du traitement. Enfin, quelle est la molécule la plus sure et quelle attitude avoir pour les patients dont la clairance à la créatinine est inférieure à 30 ml/mn ? »

Ce travail est subventionné par Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development L.L.C. (Raritan, NJ) et Bayer HealthCare Pharmaceuticals (Berlin, Allemagne). Les Drs Califf et Fox ont mis en place l'essai et sont responsables des analyses de données.

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