A 10 ans, la stimulation sous-thalamique continue d'influer sur le Parkinson

Susan Jeffrey

Auteurs et déclarations

16 août 2011

Résultat à 10 ans de la stimulation cérébrale profonde dans la maladie de Parkinson

Des données à long terme et en aveugle sur les effets de la stimulation cérébrale profonde montrent une amélioration durable des symptômes moteurs mais peu de bénéfice sur les signes axiaux.
16 août 2011

Le suivi sur 10 ans de patients parkinsoniens traités par stimulation cérébrale profonde (SCP) des noyaux sous-thalamiques met en évidence une amélioration motrice prolongée. « Cependant, une partie du bénéfice initial disparaît avec le temps, surtout en raison de la perte progressive "frappante" du bénéfice de la stimulation sur les signes axiaux », notent les chercheurs [1]

« À notre connaissance, il s'agit de la première étude de phase III (dans laquelle les critères étaient indépendamment mesurés par un évaluateur qui ne faisait pas partie de l'équipe traitante) qui s'intéresse aux conséquences motrices post-opératoires à 10 ans d'une SCP bilatérale pour des cas avancés de Parkinson », concluent les auteurs, dont le principal investigateur, le Dr Elena Moro (Movement Disorders center, Université de Toronto).

Ce travail dont le premier auteur est le Dr Anna Castrioto, (Université de Pérouse, Italie) est publié en ligne dans les Archives of Neurology.

Amélioration des scores moteurs UPDRS

« Des études antérieures avaient montré que l'amélioration motrice avec la SCP se prolongeait 8 ans après l'intervention, même si une part du bénéfice initial se dégradait progressivement, un phénomène principalement lié à l'altération des signes axiaux », écrivent les auteurs.

Cette nouvelle étude incluait le suivi sur 10 ans de 41 patients ayant été opérés au Movement Disorders Center de l'Hôpital Toronto Western. Tous souffraient d'une forme sévère de maladie de Parkinson et étaient traités par une SCP bilatérale.

L'évaluation était faite à l'aide du protocole CAPSIT-PD (Core Assessment Program for Surgical and Interventional Therapies in Parkinson's Disease) et les patients filmés à T0, puis 1 ans, 5 et 10 ans après la chirurgie. Les évaluations vidéo pendant ces 10 ans étaient faites par un observateur indépendant (extérieur à l'équipe hospitalière), en aveugle (ne connaissant pas la prise en charge du patient).

Le critère principal était le changement des scores moteurs et des sous-scores sur l'échelle spécifique UPDRS (Unified Parkinon's Disease Rating Scale) entre l'état clinique à l'entrée « stimulé/sans médicament » et à 10 ans « non stimulé/sans médicament »

Les critères secondaires étaient : les changements de scores moteurs, toujours sur l'échelle UPDRS, entre les sujets « médicamentés/non stimulés » à l'entrée et les « médicamentés/stimulés » à 10 ans ; les changements des scores UPDRS II ; les scores de dyskinésies et de fluctuations motrices (UPDRS IV) ; les doses de médicaments antiparkinsoniens (en équivalent journalier de levodopa) à différents moments.

Parmi les 41 patients qui ont subi l'intervention entre 1996 et 2000, 18 seulement étaient éligibles pour l'inclusion car :

-12 étaient décédés (3 pneumonies d'inhalation, 2 septicémies, 1 cancer gastrique, 1 arythmie, 1 AVC et 1 hémorragie cérébrale liée à un TC),

-11 étaient perdus de vue (9 à l'étranger)

« Si l'on compare les caractéristiques de base de ceux qui étaient éligibles et des perdus de vue, l'âge à l'apparition de la maladie et l'âge à l'intervention étaient tous deux significativement plus élevés dans le groupe perdus de vue », observent les auteurs. En revanche, il n'y avait aucune différence s'agissant du genre des patients ou de la durée de la maladie.

En dépit du petit effectif de l'étude, les résultats sont homogènes avec une amélioration significative sous stimulation du score moteur total UPDRS (p= 0,007), ainsi que les sous-scores de tremblement de repos (p=0,01), de tremblement d'action (p=0,02) et de bradykinésie (p=0,01).

« Les scores UPDRS II sur l'arrêt des médicaments, les scores UPDRS IV de dyskinésie et de fluctuations motrices, et la dose quotidienne de lévodopa étaient aussi significativement réduits comparés aux valeurs initiales », relèvent-ils.

Peu d'efficacité à long terme sur les signes axiaux

La perte, progressive, du bénéfice de la stimulation est toutefois frappante pour les signes axiaux (piétinements, troubles de l'équilibre, dysarthrie).

« Nos résultats sont globalement en phase avec plusieurs études précédentes sur les conséquences à 5 ans, et une plus récente sur 20 patients suivis pendant 8 ans qui rapporte un bénéfice prolongé sur la rigidité et le tremblement, mais une progression des signes axiaux. Cela suggère l'absence d'effet neuroprotecteur de la stimulation », écrivent-ils.

« De façon surprenante, sans stimulation et sans médicaments, seule la bradykinésie empire à 10 ans, comparé à une condition préopératoire libre de médicament, » notent-ils. « A l'inverse, le tremblement s'améliore, suggérant un effet différent de la stimulation sur ce signe ou reflétant le déclin naturel de ce symptôme au cours de l'évolution de la maladie. L'absence d'aggravation des scores moteurs UPDRS dans leur globalité dans le groupe non stimulé et non médicamenté (en préopératoire versus 5 et 10 ans après chirurgie) est probablement due aux effets à long terme de la stimulation après arrêt du stimulateur, bien que cela n'ait pas été étudié spécifiquement chez nos patients ».

Les effets indésirables n'étaient pas significativement différents à 10 ans, comparés à ceux observés à 1 ou 5 ans, malgré deux infections sévères dues au dispositif ayant nécessité un retrait de sonde/de boitier).

À noter encore, une tendance à la perte de poids sur le long terme après une prise de poids initiale après la chirurgie qui pourrait, selon les auteurs, être liée à la progression de la maladie. Trois patients ont développé un trouble du contrôle des impulsions, mais tous étaient sous agoniste dopaminergique et les désordres se sont amendés à l'arrêt du médicament.

Effets indésirables

Sur les derniers 5 ans de suivi, 4 patients ont présenté les critères diagnostiques de démence. Les auteurs précisent que les données cognitives de la cohorte sur 10 ans seront publiées dans un papier distinct.

« En dépit de l'absence d'un groupe contrôle (non stimulé), ces effets indésirables apparaissent davantage liés à la progression de la maladie qu'à la stimulation », notent-ils

Au final, malgré les limites de l'étude (absence de groupe contrôle, de double aveugle, taux élevé d'abandons, petite taille de l'échantillon), les investigateurs estiment que « la stimulation chez des patients avec un Parkinson avancé apporte une amélioration motrice durable à 10 ans ».

Résultats rassurants

Interrogé sur ces résultats par Medscape Medical News, le Dr Kapil Sethi (Movement Disorders Program, Medical College, Augusta, Georgie), souligne, comme les investigateurs, les limites dues au petit nombre de patients suivis sur 10 ans.

« Toutefois, indique-t-il, il est rassurant de constater que beaucoup de symptômes moteurs continuent de répondre à la stimulation ».

Il suggère que « l'amélioration dans la période sans médicament et sans stimulation pendant ces 10 ans de suivi reflète probablement les effets résiduels de la stimulation ou un micro-effet sous-thalamique ».

« Il est clair pourtant que beaucoup des signes axiaux répondent moins bien au traitement avec le temps et l'émergence de problèmes non moteurs comme la démence ou la dysautonomie handicapent beaucoup de patients stimulés », ajoute-t-il. À l'évidence, on continue de manquer sévèrement de traitement capable de ralentir la progression de la maladie.

Le Dr Moro déclare avoir reçu occasionnellement des honoraires de Medtronic et une bourse de recherche du Canadian Institutes of Health Research, CurePSP et de St. Jude Medical. Le Dr. Sethi est un consultant éditorial non rémunéré de Medscape Neurology. Il déclare avoir participé à des travaux pour: ACADIA, Boehringer, GlaxoSmithKline, IMPAX; Merck, Ipsen; Novartis.

Cet article a été originalement publié sur Medscape.com le 8 août 2011; adapté par le Dr Brigitte Blond.

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