Enfin une définition internationale consensuelle des saignements 

New York, Etats-Unis— Un consensus international d'experts médecins, chercheurs, industriels, et des autorités de santés européennes et américaines s'est réuni en 2010 à la FDA pour établir des définitions universelles de ce que sont les saignements lors des essais cliniques notamment dans le syndrome coronarien aigu (SCA) et en angioplastie coronaire. Les définitions BARC (Bleeding Academic Research Consensus) ont été publiées dans le numéro de Circulation du 14 juin ^[1].

Depuis quelques années, l'essor des thérapies antithrombotiques et les stratégies de traitement précoces ont permis de diminuer drastiquement le nombre d'événements ischémiques récurrents et la mortalité des patients atteints de SCA. Cependant, l'administration de multithérapies incluant l'aspirine, les inhibiteurs de PY12, l'héparine, les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa, et les inhibiteurs directs de la thrombine, parallèlement à une augmentation des procédures invasives ont été accompagnées d'une augmentation des saignements.

Pr P Gabriel Steg

« Ces saignements sont d'autant plus importants à prendre en compte qu'il semble que certaines des hémorragies aient un rôle pronostic indépendant de mortalité secondaire.  Pour des raisons complexes, liées notamment à l'arrêt des traitements anti-thrombotiques, aux phénomènes prothrombotiques liés à la transfusion, aux phénomènes inflammatoires induits par l'hémorragie ou par la transfusion et pour bien d'autres raisons, les malades qui saignent secondairement meurent plus, » commente le Professeur Gabriel Steg , cardiologue, hôpital Bichat, Paris.

Une grande hétérogénéité de définitions

Pour autant, il existe une très grande ambiguïté et une très grande hétérogénéité de définitions des saignements dans la littérature médicale (TIMI, GUSTO, PLATO, CURE, ACUITY, STEEPLE, ESSENCE…). Voir tableau en fin d'article.

Et l'impact des saignements majeurs sur la mortalité varie en fonction des essais randomisés, des registres, et des définitions utilisées pour caractériser les saignements chez les patients atteints de SCA ou subissant une angioplastie coronaire.

• Dans l'essai randomisé ACUITY |^[11], le risque relatif de décès entre les patients souffrant d'un SCA sans sus-décalage du segment ST ayant des saignements majeurs et ceux n'ayant pas de saignements, selon la définition ACUITY (2007), à l'hôpital ou dans les 30 jours et à un an sont respectivement de 7,6 (4,7-12,2) et de 3.5 (2,7-4,4).

• Dans l'essai randomisé OASIS 5 (2009) ^[10], le risque relatif de décès chez des patients présentant les mêmes caractéristiques, selon la définition ESSENCE, sont respectivement de 3.5 (2.6-4.6) et de 3.1 (2.6-3.8) aux mêmes temps.

« Ces définitions n'ont pas toujours la même importance pronostique. Il a bien été montré que la prévalence et l'importance des hémorragies différaient selon l'utilisation dans les essais, voire dans le même essai de l'une ou l'autre de ces définitions. Il est donc important d'avoir une définition universelle consensuelle, » précise Gabriel Steg.

Les définitions  BARC sont relativement simples et objectives

Les définitions BARC ont été conçues avec pour objectif d'être applicables à un contexte clinique large, aussi bien dans le cadre des essais cliniques que celui des registres, dans lesquels les saignements sont un critère de jugement.

Pour obtenir la classification la plus objective possible, le groupe d'expert a hiérarchisé les saignements selon leur sévérité d'après une nomenclature numérique de 0 à 5 écartant ainsi les termes descriptifs subjectifs comme « majeurs », « mineurs », « menaçant le pronostic vital » habituellement utilisés.

Bien que les saignements associés au péri-pontage aorto-coronaire soient potentiellement dus à des problèmes techniques ou aux traitements, le groupe d'expert a jugé nécessaire de considérer séparément les saignements associés au péripontage, de ceux qui ne l'étaient pas et des saignements totaux mais aussi de l'impact des traitements.

Définition BARC des saignements

BARC 0	pas de saignement.
BARC 1	saignement qui ne modifie pas la prise en charge médicale et sur lequel aucune action médicale n'est entreprise ; peut induire des épisodes d'arrêts de la thérapie par le patient sans consultation d'un professionnel de santé.
BARC 2	saignement extériorisé qui a l'une des trois caractéristiques suivantes : il entraîne un traitement non chirurgical, il conduit à une hospitalisation ou à une évaluation médicale.
BARC 3	saignements plus sévères. Il existe trois sous catégories de BARC 3
Type 3a	saignement extériorisé avec chute de l'hémoglobine de 3 à 5 points (g/dL) ou une transfusion accompagnée d'un saignement extériorisé quel que soit le degré et l'importance de la transfusion.
Type 3b :	saignement extériorisé avec une chute de l'hémoglobine d'au moins 5 points, ou une tamponnade ou un saignement qui nécessite une hémostase chirurgicale (exclue les dents, la peau, le nez, les hémorroïdes), ou un saignement qui nécessite l'utilisation d'amine vasoconstrictrice intraveineuse.
Type 3c	hémorragie intracrânienne ou intraoculaire qui affecte la vision.
BARC 4	saignements péripontage aorto-coronaires. Saignement intracrânien dans les 48 heures, ré-intervention dans le but de contrôler l'hémorragie, transfusion d'au moins 5 unités de sang total ou de concentré de globules rouges dans les 48 heures, drainage thoracique d'au moins 2 litres dans les 24 heures.
BARC 5	saignements mortels.
Type 5a	saignement mortel probable, absence d'autopsie ou de confirmation par imagerie mais suspicion clinique
Type 5b	saignement mortel confirmé par autopsie ou imagerie

Le consensus international d'experts recommande de définir le moment de l'événement en fonction de l'essai clinique, lui-même, et des traitements ou de l'intervention étudiés, mais aussi au minimum à 7 jours, 30 jours et/ou à la fin de l'essai.

Un progrès au conditionnel

Les auteurs encouragent vivement tous les chercheurs qui travaillent sur les médicaments anti-thrombotiques, les traitements interventionnels médicaux ou chirurgicaux des SCA à enregistrer les hémorragies suivant l'échelle BARC même si d'autres échelles d'hémorragies peuvent être utilisées en parallèle.

Le succès de ces nouvelles définitions dépendra, en effet, de l'implication des différents groupes de recherche sur le syndrome coronaire aigu dans le monde. « Il s'agira de jouer le jeu d'enregistrer, de colliger cette information et, de la rapporter dans les publications scientifiques suivant l'échelle BARC pour que nous puissions disposer de cet élément de comparaison et d'évaluation entre études et à travers les études », note Gabriel Steg.

En outre, chacun des éléments de ces définitions devra être évalué de façon prospective en utilisant les grandes bases de données qui existent déjà et qui continuent à se constituer grâce aux essais cliniques menés dans ce domaine.

« Un énorme chantier s'ouvre à l'occasion de la classification BARC. Il va falloir valider ces définitions et peut être les modifier à l'avenir en fonction de ce qui sera trouvé dans les essais cliniques, » conclut Gabriel Steg.

Exemples de définitions des saignements dans les essais de SCA

Essai	Définition
TIMI [2, 3, 4]	Saignement non associé à un pontage aorto-coronaire Majeur Toute hémorragie intracrânienne (exclue les microhémorragies <10 mm visibles uniquement en séquences IRM en écho de gradient). Hémorragie extériorisée associée à une chute de l'hémoglobine =5 g/dL. Saignement mortel. Mineur Saignement extériorisé (inclue l'imagerie), induisant une chute de l'hémoglobine de 3 à <5 g/dL. Nécessitant une attention médicale Tout signe d'hémorragie extériorisée qui présente l'une des caractéristiques suivantes et n'entre pas dans la définition de saignement majeur ou mineur: nécessitant une intervention ; provoquant ou prolongeant une hospitalisation ; conduisant à une évaluation par un professionnel de santé. Minime Tout saignement extériorisé qui ne correspond pas aux critères ci-dessus. Saignements associés à un pontage aorto-coronaire. Saignement mortel. Hémorragie intracrânienne périopératoire. Réintervention dans le but de contrôler l'hémorragie. Transfusion d'au moins 5 unités de sang total ou de concentré de globules rouges dans les 48 heures. Drainage thoracique d'au moins 2 litres dans les 24 heures.
GUSTO [5]	Sévère ou menaçant le pronostic vital Hémorragie intracérébrale. Troubles hémodynamiques nécessitant un traitement. Modéré Nécessitant une transfusion mais sans troubles hémodynamiques. Léger Saignement ne correspondant pas aux critères ci-dessus.
CURE [6]	Saignement majeur Engageant le pronostic vital (chute d'hémoglobine =5 g/dL ou nécessitant =4 unités of sang) Autres saignements majeurs (transfusion de 2 à 3 U, intraoculaire) Mineur Conduit à l'arrêt du traitement médicamenteux.
PLATO [7]	Menaçant le pronostic vital Mortel. Intracrânien. Intrapéricardique avec tamponnade. Choc hypovolémique ou hypotension sévère nécessitant l'administration de vasoconstricteurs ou de chirurgie. Saignement extériorisé associé à une chute d'hémoglobine > 5 g/dL. Nécessitant une transfusion =4 U de sang total ou de concentré de globules rouges. Autres saignements majeurs Significativement invalidant. Induisant une chute de l'hémoglobine de 3 à 5 g/dL. Nécessitant une transfusion de 2 à 3 U de sang total ou de concentré de globules rouges Tout saignement majeur Correspondant à tout critère ci-dessus. Mineur Nécessitant une intervention médicale pour arrêter ou traiter le saignement. Minime Tout autre saignement ne nécessitant pas d'intervention ou de traitement.
ACUITY [8] HORIZON [9]	Majeur Hémorragie intracrânienne ou intraoculaire. L'accès à l'hémorragie nécessite une intervention. Hématome = 5cm Saignement rétropéritonéal. Chute de l'hémoglobine =4 g/dL sans saignement extériorisé. Chute de l'hémoglobine =3 g/dL avec saignement extériorisé. Réintervention pour saignement. Transfusion sanguine.
ESSENCE [10] cliniquement ne correspondant pas à la définition	Majeur Saignement extériorisé mortel. Hémorragie intracrânienne symptomatique. Saignement rétropéritonéal. Hémorragie intraoculaire entraînant une perte de la vision significative. Chute de l'hémoglobine =3 g/dL. Saignement nécessitant une transfusion =2 U de globules rouges ou l'équivalent de sang total. Mineur Tout autre saignement significatif de saignement majeur et qui a conduit à l'interruption de l'étude pendant au moins 24 heures, à une intervention chirurgicale ou à une transfusion =1 unité de sang.

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Citer cet article: Enfin une définition internationale consensuelle des saignements  - Medscape - 8 août 2011.