New York, Etats-Unis — L'étude HORIZONS AMI (Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) avait montré l'intérêt de la bivalirudine (Angiox®) par rapport à l'association d'héparine et d'anti-GP IIb/IIIa sur les hémorragies majeures, la mortalité cardiaque, la mortalité totale et la survie sans intervention. L'étude avait par ailleurs retrouvé une supériorité des stents actifs au paclitaxel par rapport aux stents nus sur les récurrences d'ischémie nécessitant une revascularisation.
Les résultats avaient d'abord été montrés à un mois, puis à un an, Et selon les dernières données publiées dans le Lancet, ils se maintiennent à 3 ans [1]. On note qu'HORIZONS AMI est l'une des rares études menée dans le SCA avec sus-décalage du segment ST, à avoir bénéficié d'un suivi aussi prolongé.
Des résultats maintenus à 3 ans pour la bivalirudine
HORIZONS AMI est une étude randomisée, menée en ouvert dans 123 centres à travers 11 pays. Elle a inclus 3600 patients présentant un SCA ST+ de moins de 12 heures, traités par angioplastie primaire.
Dans un premier temps, ces patients ont été randomisés entre bivalirudine et association d'héparine et d'anti-GP IIb/IIIa. Les patients étaient ensuite randomisés selon un schéma 3:1 entre les stents actifs au paclitaxel et un stent nu.
En ce qui concerne la bivalirudine, elle a été associée à une diminution de la mortalité totale à trois ans (5,9% vs 7,7% ; HR 0,75 ; IC 95% [0,58-0,97] ; p=0,03), ainsi qu'à une diminution de la mortalité cardiaque (2,9% vs 5,1% ; HR=0,56 ; IC 95% [0,40-0,80] ; p=0,001), et une diminution des réinfarctus (6,2% vs. 8,2% ; HR=0,76 ; IC à 95% 0,56-0,99 ; p=0,04).
« L'élément majeur est la diminution des hémorragies majeures non liées à un pontage maintenue à 3 ans », soulignent les auteurs de l'étude. Les taux étaient en effet de 6,9% vs. 10,5% respectivement (HR=0,64 ; IC 95% [0,51-0,80] ; p=0,0001).
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| Pr Martial Hamon |
Le stent au paclitaxel réduit le besoin de revascularisation des lésions cibles
En ce qui concerne le stent actif au paclitaxel, « sa supériorité [par rapport au stent nu] s'est maintenue à 3 ans sur les revascularisations des lésions causales pour ischémie », soulignent les auteurs. Les taux respectifs de revascularisations dans ce contexte étaient en effet de 9,4% vs. 15,1% respectivement (HR=0,60 ; IC [0,48-0,76] ; p<0,0001).
Il n'a en revanche pas été observé de différence entre les deux types de stent pour ce qui concerne la mortalité, les récidives d'IDM, les AVC et les thromboses de stent.
On note que dans cette étude, la majorité des patients ont reçu la combinaison aspirine - thiénopyridine pendant un an, seulement 20% poursuivant le traitement au-delà de cette période.
Replacer les résultats d'HORIZONS AMI parmi d'autres essais
Que faire aujourd'hui des résultats d'HORIZONS AMI ?
On dispose de deux autres études évaluant le traitement antithrombotique dans les SCA ST+ avec un suivi d'au moins 3 ans: ADMIRAL (suivi de 3 ans) et ISAR-2 (suivi de 5 ans).
« Ces deux études aux effectifs limités - 401 et 300 patients respectivement - n'ont pas montré de bénéfice à long terme à l'adjonction d'un anti-GP IIb/IIIa à l'héparine non fractionnée, notamment sur les critères de mortalité et de réinfarctus », rappellent les auteurs d'HORIZONS AMI.
« La question aujourd'hui est celle de la place des deux stratégies testées dans HORIZONS AMI à une époque où une forte dose de thiénopyridine est administrée en aigu », ajoutent-ils.
Concernant les études ayant évalué les stents actifs, on en retrouve cinq : MULTISTRATEGY (suivi de 5 ans), PASSION (suivi de 5 ans), TYPHOON (suivi de 4 ans), SESAMI (suivi de 3 ans), PASEO (suivi de 5 ans), MISSION (suivi de 3 ans), DEDICATION (suivi de 3 ans).
« Ces études a effectif limité, entre 175 et 626 patients, avaient étudié différents types de stents actifs », soulignent les auteurs, en ajoutant qu'elles « n'ont pas retrouvé de différence concernant les décès, les réinfarctus ou les thromboses de stent. »
Une seule exception : l'étude DEDICATION qui a retrouvé une augmentation de la mortalité cardiaque à 3 ans dans le groupe stent actif.
Quelle place pour la bivalirudine et les stents actifs dans les SCA avec sus-décalage ?
Concernant le stent actif, HORIZONS AMI fait figure d'exception par rapport aux autres études ayant évalué les stents actifs dans les SCA ST+. Un élargissement des indications des stents actifs à tous les SCA ST+ n'est donc pas attendu suite à ces nouveaux résultats. De fait, à ce jour, l'utilisation des stents actifs dans ce contexte reste ouverte au choix de l'opérateur.
S'agissant de la bivalirudine, on peut se demander pourquoi elle ne devient pas le traitement antithrombotique de référence du SCA ST+.
Face aux résultats d'HORIZONS AMI, la question est légitime. Mais l'une des principales limites de l'interprétation de ces résultats est que le traitement antiplaquettaire utilisé aujourd'hui est différent de celui utilisé dans cette étude. En effet, entre le clopidogrel avec des doses de charge plus importantes et les nouveaux antiplaquettaires (prasugrel, ticagrelor), la place de la bivalirudine peut être questionnée. Une utilisation plus large de la bivalirudine serait envisageable sur la base de données portant sur la combinaison de ce traitement avec les nouvelles thérapeutiques antiplaquettaires.
Répondant à la question du faible recours à la bivaluridine en pratique clinique le Pr Hamon répond : « toute thérapeutique nouvelle a du mal à s'implanter directement. Cette antithrombine directe montre un bénéfice net favorable dans le SCA ST+. Elle est amenée à remplacer les HBPM ou l'héparine dans cette indication. De plus, l'utilisation de la bivalirudine est dépendante de plusieurs intervenants : cardiologues interventionnels, certes, mais également urgentistes et réanimateurs ».
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Citer cet article: A 3 ans, HORIZONS AMI reste en faveur de la bivalirudine - Medscape - 4 août 2011.
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