Une éruption cutanée pustuleuse évolutive

Dr Rick G. Kulkarni

Auteurs et déclarations

17 août 2011

17 août 2011
Une femme de 45 ans se présente aux urgences en raison d'une éruption prurigineuse légère apparue soudainement il y a deux jours. L'éruption, qui siégeait d'abord à l'aisselle et à l'aine, s'est ensuite répandue vers le reste du corps. Le matin même, la patiente était fiévreuse. Quatre jours plus tôt, on lui a diagnostiqué une pneumonie et elle a reçu de l'azithromycine. Elle était auparavant en bonne santé elle n'a pas d'antécédents médicaux et familiaux de psoriasis, d'arthrite et d'autres maladies notables. Elle ne présente aucun antécédent avéré d'allergie à des médicaments. Elle ne fume pas et boit en moyenne deux verres de vin par semaine. Elle est enseignante et a deux jeunes enfants à domicile.

À l'examen physique, la patiente ne semble pas afficher de souffrance aiguë. Ses signes vitaux sont les suivants : température : 38,9 °C, pouls : 88 bpm, pression artérielle : 124/76 mm Hg, fréquence respiratoire : 16 respirations/minute. À l'auscultation, on note des crépitements légers dans le champ pulmonaire inférieur gauche. Un examen cutané complet révèle des centaines de pustules non folliculaires siégeant sur des bases érythémateuses, répandues de manière diffuse sur le visage, le tronc, les aisselles, l'aine, les bras et les jambes. Les lésions sont dénuées de croûte ou de squame. On n'observe aucune lésion sur la paume des mains, la plante des pieds ou les muqueuses. Le reste de l'examen physique ne révèle rien de particulier.

Les résultats des examens de laboratoire sont les suivants : leucocytose élevée : 16 × 10 9 cellules/l (normal : 4,3­10,8 × 10 9
cellules/l), le taux des polynucléaires neutrophiles est assez élevé : 14 × 10 9 cellules/l (normal : 1,3­6,7 × 10 9 mg/l), et le taux d'éosinophiles est légèrement élevé : 0,37 × 10 9 cellules/l (normal : 0,0-0,3 × 10 9
cellules/l). Le taux de protéine C-réactive (CRP) et la vitesse de sédimentation globulaire (VSG) sont également élevés : 84 mg/L (normal : < 10 mg/l) et 34 mm/h (normal : 0-19 mm/h) respectivement. Les hémocultures révèlent la présence de Mycoplasma pneumoniæ
, mais aucune autre bactérie ni aucun autre champignon. Culture et coloration de Gram de plusieurs pustules sont négatives. On effectue une biopsie à l'emporte-pièce d'une pustule de la jambe. L'examen histologique montre des pustules spongiformes sous la couche cornée, un oedème du derme papillaire, une infiltration périvasculaire importante de neutrophiles, et l'exocytose de quelques éosinophiles. Voici une illustration clinique des lésions. La patiente avait déjà pris de l'azithromycine une fois auparavant pour traiter une autre affection, sans présenter d'effets indésirables.

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La pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) est une éruption cutanée caractérisée par des douzaines, voire des centaines de pustules non folliculaires stériles sur fond oedémateux et érythémateux, d'apparition soudaine sur la peau. Les symptômes dermatologiques sont presque toujours accompagnés de fièvre et d'une neutrophilie. Cette pustulose est généralement déclenchée par la prise de médicaments, et la plupart des pustules se résolvent rapidement et spontanément à l'arrêt du médicament en cause.

La PEAG est rare, et on ne dispose pas d'une bonne estimation de son incidence. D'après les registres des cas de PEAG signalés principalement en Europe, l'affection touche des sujets de tous âges (6 à 85 ans), avec une distribution identique dans les deux sexes. Quatre-vingt-dix pour cent des cas ont été associés à la prise de médicaments, notamment de bêta-lactamines et de macrolides (le cas de notre patiente). Les autres classes thérapeutiques impliquées incluent les antimycotiques, les inhibiteurs calciques, le mercure, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), la carbamazépine et le paracétamol. Fait intéressant, la PEAG a rarement été attribuée aux sulfamides, lesquels provoquent souvent d'autres réactions cutanées d'origine médicamenteuse. Des réactions à des virus comme les entérovirus et le parvovirus B19 ont également été identifiées  dans beaucoup de cas.

La pathogenèse de la PEAG est inconnue, mais elle pourrait être liée à des réactions d'hypersensibilité de type III ou IV. L'association avec l'hypersensibilité de type IV pourrait expliquer la réaction retardée dans certains cas chez des patients qui avaient déjà pris le médicament en cause auparavant sans présenter d'éruption, ou après une prise d' une à trois semaines avant l'apparition des symptômes. Des recherches antérieures ont révélé un lien entre la PEAG et des cytokines qui stimulent les neutrophiles comme l'interleukine (IL)-3 et l'IL-8, produites par les lymphocytes T. La PEAG est associée à un taux élevé de concordance avec les tests de transformation des lymphocytes, ainsi qu'à une réaction au médicament en cause pendant un test épicutané. L'autre mécanisme possible concerne le médicament en cause ou la production de complexes antigènes-anticorps après une infection, ce qui active le système du complément et cause un chimiotactisme neutrophile.

Sur le plan clinique, on observe une réaction soudaine (délai moyen de la réaction : 2,5 jours intervalle de trois heures à plus de trois semaines) après l'ingestion du médicament, laquelle se traduit initialement par un érythème oedémateux pouvant causer des brûlures ou un prurit. Peu après, apparaissent des douzaines, voire des centaines de pustules non folliculaires stériles dans les plis cutanés, lesquelles se propagent vers le reste du corps. Une fièvre de plus de 38,0 °C apparaît peu après la survenue des pustules. À la suite d'un examen rétrospectif de 63 cas réalisé en 1991, Roujeau et ses collaborateurs ont établi une liste de cinq caractéristiques typiques qui ont couramment servi de définition de travail de la PEAG cependant, cette liste n'est pas considérée comme un critère diagnostique, car sa spécificité n'a pas encore été prouvée. Après avoir analysé 150 patients additionnels en Europe, Sidoroff et ses collaborateurs ont étayé cette liste, créant un système de notation plus détaillé. Les critères typiques de la PEAG sont les suivants :

1. Douzaines de petites pustules non folliculaires siégeant sur un fond érythémateux oedémateux répandu.

2. L'histopathologie révèle des pustules spongiformes sous la couche cornée et (ou) des pustules intra-épidermiques, un oedème important du derme papillaire, des infiltrats périvasculaires de neutrophiles et une exocytose de certains éosinophiles.

3. Fièvre > 38,0 °C.

4. Taux sanguin de polynucléaires neutrophiles > 7 × 109 cellules/L.

5. Évolution aiguë avec résolution spontanée des pustules en moins de 15 jours.

Les tableaux cliniques moins courants de la PEAG peuvent inclure une confluence de pustules avec signe positif de Nikolsky, oedème marqué au visage, lésions prurigineuses aux jambes, et lésions cibles comparables à celles observées dans le syndrome de Stevens-Johnson.

Beaucoup de maladies ou de réactions cutanées peuvent causer des éruptions pustuleuses et ressembler à la PEAG. Des caractéristiques cliniques et certaines analyses de laboratoire permettent de différencier la PEAG d'autres affections pustuleuses comme l'acné, la folliculite bactérienne, les infections à dermatophytes, la varicelle et l'eczéma de contact pustuleux localisé.
Les affections qu'il est souvent difficile de distinguer de la PEAG incluent le psoriasis pustuleux, la dermatose pustuleuse sous-cornée, le syndrome d'hypersensibilité à un médicament et l'érythrodermie bulleuse avec épidermolyse (EBE). En particulier, la distinction entre la PEAG et le psoriasis pustuleux a soulevé la controverse. Cependant, presque tous les sujets atteints de psoriasis pustuleux présentent des antécédents de psoriasis. Bien que la PEAG soit parfois apparue chez des personnes atteintes de psoriasis, l'absence d'antécédents personnels et familiaux de psoriasis devrait permettre d'écarter le psoriasis pustuleux. Le syndrome d'hypersensibilité à un médicament se manifeste souvent par une éruption pustuleuse aiguë et de la fièvre, une adénopathie, une éosinophilie et des symptômes généraux (hépatite, néphrite, pneumonie  et myocardite), absents dans les cas de PEAG. Enfin, la confluence de pustules et les lésions cibles atypiques observées avec la PEAG peuvent ressembler à celles d'un signe positif de Nikolsky et évoquer un diagnostic d'EBE cependant, l'atteinte des muqueuses est plus prononcée et le décollement épidermique plus profond dans les cas d'EBE. Les résultats de l'examen histologique, dont il sera question, révèlent des différences significatives entre ces affections, et peuvent servir à confirmer le diagnostic.

Le diagnostic de la PEAG repose souvent sur des signes cliniques et histologiques. Lorsqu'on soupçonne une PEAG, il faut effectuer une biopsie de pustule et une numération sanguine. Les résultats classiques de l'examen histologique font état de pustules spongiformes sous la couche cornée et (ou) de pustules intra-épidermiques avec oedème papillaire, quoique des variantes non spongiformes ou l'absence d'oedème papillaire aient déjà été observés. La numération sanguine montre une leucocytose, notamment des taux sanguins de polynucléaires neutrophiles supérieurs à 7 × 109 cellules/l (intervalle normal : 1,3-6,7 × 109 cellules/l) et, plus rarement, une éosinophilie (intervalle normal : 0,0-0,3 × 109 cellules/l). La leucocytose culmine à J4 et persiste environ 12 jours. L'hypoalbuminémie, l'hypocalcémie, une légère hausse des transaminases, l'urémie extra-rénale et l'augmentation de la VS ont toutes été décrites dans les cas de PEAG. Toutefois, les tests de détection de ces anomalies ne sont pas particulièrement utiles, car un résultat positif n'est pas spécifique de la PEAG et n'a donc pas de valeur diagnostique.

La méthode de provocation est la manière la plus fiable d'élucider les médicaments responsables de l'infection, mais on l'évite généralement en raison  du risque d'éruption plus grave pour le patient. Compte tenu du lien contestable entre la PEAG et les lymphocytes T, le rôle des tests épicutanés peut être limité pour le diagnostic de cette pustulose et l'identification du médicament en cause. Certains patients atteints de PEAG obtiennent un résultat positif au test d'injection épidermique du  médicament responsable de leur pustulose. Cependant, ces méthodes ne sont pas diagnostiques et la plupart des patients atteints de PEAG n'obtiennent pas de résultat positif au test épicutané ou au test de la piqûre épidermique. Les hémocultures à la recherche de bactéries et de champignons, de même que les écouvillonnages des pustules pour culture bactérienne dont négatives, un renseignement utile pour exclure une cause infectieuse. Des études in vitro comme les tests du facteur d'inhibition de la migration des macrophages et le test de la dégranulation des mastocytes ont contribué à détecter les médicaments responsables de la PEAG, mais ils sont rarement réalisés dans la pratique clinique.
La PEAG est une maladie bénigne spontanément résolutive. Les pustules se résolvent spontanément en quatre à dix jours et sont souvent suivies d'une desquamation post-pustuleuse caractéristique en trou d'épingle. Le pronostic de la PEAG est excellent, même si les surinfections, rares, peuvent être une complication potentiellement grave.

La PEAG d'origine médicamenteuse répond bien à l'arrêt du médicament en cause les modifications cutanées s'atténuent et finissent par complètement disparaître, souvent en 14 jours. La prise en charge de l'affection inclut des corticostéroïdes topiques, des antihistaminiques et des antipyrétiques. Une corticothérapie orale peut être nécessaire  dans les cas graves.

La patiente de ce cas était atteinte de PEAG causée par l'azithromycine. À l'arrêt du médicament, ses éruptions cutanées ont complètement disparu en cinq jours, sa fièvre et sa neutrophilie se sont atténuées. Elle a été traitée par des stéroïdes topiques légers et des émollients pour calmer le prurit.

Description du cas : Drs Tiffany Kwok et Benjamin Barankin. Révision : Dr Adam Perrin.


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