COURAGE a peu modifié les pratiques dans l'angor stable

Muriel Gevrey

21 juin 2011

New-York, Etats-Unis — Présentée en 2007 au congrès de l'American College of Cardiology, l'étude COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularisation and Agressive Drug Evaluation) avait démenti une idée reçue : non, l'angioplastie n'est pas supérieure au traitement médical pour la prise en charge de coronariens stables présentant une ou plusieurs lésions sténosantes. Plusieurs analyses supplémentaires avaient ensuite suggéré que certains patients, présentant des signes d'ischémie modérée à sévère pourraient malgré tout tirer parti de l'angioplastie, ou que la procédure permet de gagner en qualité de vie jusqu'à 3 ans.

Néanmoins, après COURAGE, on pouvait penser que l'angioplastie n'aurait plus sa place que dans des cas spécifiques, et seulement après traitement médical optimal. Or, selon une étude rétrospective publiée dans le Journal de l'American College of Cardiology, il n'en est rien, aux Etats-Unis du moins [1].

 
Relativement peu de changement [sont intervenus] dans la pratique après la publication de l'essai COURAGE - Les auteurs
 

Après avoir constaté que parmi les angors stables revascularisés aujourd'hui par angioplastie, moins de la moitié avaient préalablement été traités médicalement de façon optimale, l'équipe de Willam D. Borden (Weill Cornell Medical College, New-York) estime que « relativement peu de changement [sont intervenus] dans la pratique après la publication de l'essai COURAGE. »

Pr François Schiele

Interrogé par heart wire, le Pr François Schiele (Hôpital Jean Minjoz, Besançon) pointe toutefois les limites du travail. « La méthodologie est un vrai problème car une étude rétrospective sur un registre ne permet pas de conclure sur la qualité de soins. On ne peut donc pas prétendre que cette étude doive changer la pratique mondiale. »

Evaluer le recours au traitement médical optimal avant et après COURAGE

COURAGE a donc montré, avec un suivi moyen de 4,9 ans, que le pronostic des angors stables est similaire sous traitement médical optimal ou après angioplastie. Dans la mesure où l'angioplastie n'améliore pas la survie ni la prévention des récidives d'infarctus du myocarde, les recommandations chez le coronarien stable ont mis en avant le traitement médical optimal.

L'objectif de l'étude américaine était d'évaluer, 18 mois avant et après COURAGE, combien de patients bénéficiaient effectivement d'un traitement médical avant angioplastie. L'étude a été menée sur un registre national des angors stables, revascularisés par angioplastie, et entrés dans la base de données entre le 1er Septembre 2005 et le 30 juin 2009.

Au total, les analyses ont été menées chez 467 211 patients, dont 173 416 (37,1%) ont été traités avant, et 293 795 (62,9%) après COURAGE. Ces analyses ont comparé l'utilisation du traitement médical avant l'angioplastie et après la sortie de l'hôpital, avant et après la publication de COURAGE. Le traitement optimal était défini comme la prescription (ou la contre-indication documentée) d'un antiagrégant plaquettaire, d'un bêtabloquant et d'une statine.

L'effet collatéral de l'angioplastie

Globalement, le traitement médical optimal était prescrit à 44,1% des patients avant angioplastie, et à 65% des patients après le geste de revascularisation (p<0,001). Entre la période précédant, et la période suivant la publication de COURAGE, une évolution significative est constatée, aussi bien avant qu'après angioplastie. Ces évolutions sont toutefois très faibles.

Comparaison de l'utilisation du traitement médical optimal pré et post-angioplastie, avant et après la publication de COURAGE


Traitement médical optimal
IC 95%
P
Tt pré-angioplastie :
-avant COURAGE
-après COURAGE
43,5%
44,7%
[43,2-43,7]
[44,5-44,8]
<0,001
Tt post-angioplastie :
-avant COURAGE
-après COURAGE
63,5%
66%
[63,3-63,7]
[65,8-66,1]
<0,001

Pour le Pr Schiele, « l'évolution temporelle montre que COURAGE n'a pas changé les pratiques. L'enseignement de COURAGE concerne paradoxalement l'angioplastie, avec une amélioration de 15 % de la prise en charge médicale après le geste interventionnel. »

 
Il n'est pas certain qu'il faille aller jusqu'à 100 % des prescriptions, et ce serait une faute professionnelle de faire une ordonnance automatique - Pr Schiele
 

Les auteurs, eux, insistent dans leur discussion sur les carences du traitement médical avant l'angioplastie. Ils reconnaissent toutefois que l'objectif est atteint pour les antiagrégants, prescrits à plus de 99 % des patients.

Le Pr Schiele estime néanmoins qu'il y a « beaucoup de redites sur la marge d'amélioration des traitements médicaux ». Et d'ajouter : « les auteurs colligent des pratiques, mais il n'est pas évident que les patients soient mal soignés. Il y a des restrictions de traitement qui ne sont pas abordées, et pour évaluer la qualité de soins, il faut utiliser des indicateurs de performances qui sont des mesures particulières. Le taux brut d'utilisation des traitements n'est pas un bon paramètre. Pour les bêtabloquants par exemple, il y a 1000 raisons de ne pas en donner, et toutes n'ont pas été répertoriées. Borden finit par conclure qu'il reste de la place pour améliorer la prise en charge alors que rien ne permet de l'affirmer. Il n'est en effet pas certain qu'il faille aller jusqu'à 100 % des prescriptions, et ce serait une faute professionnelle de faire une ordonnance automatique.»

Deuxième avis

Concernant les implications de l'étude COURAGE, qui n'oppose pas traitement médical et angioplastie comme le laisserait croire l'article, le Pr Schiele souligne que « ce n'est qu'une étude, et il n'y a pas lieu de s'étonner qu'elle n'ait pas changé les pratiques. De plus, elle a été controversée et son interprétation n'est pas si simple que cela. Il reste des traces de l'attaque des interventionnels contre cette étude. »

« Ce qui est très important, c'est que lorsque l'on va à l'angioplastie, on bénéficie d'un deuxième avis et on améliore le traitement. Il ne faut pas se contenter d'un seul avis. Un deuxième avis change la manière de voir les choses. »

COURAGE : trop cher pour pas grand-chose ?

L'article met aussi en perspective le coût de l'étude COURAGE - 33 millions de dollars -, l'inertie du changement des pratiques et leur impact sur le coût de la santé. Mais « l'argument économique ne tient pas la route », estime le Pr Schiele.


L'étude observationnelle publiée dans le JAMA a reçu un financement de la fondation de l'American College of Cardiology.

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