Diurétiques dans l'IC aiguë : les insuffisances de DOSE

Dr Jean-Luc Breda

26 avril 2011

Durham, États-Unis — L'édition du New England Journal of Medicine datée du 3 mars publie les résultats de l'étude DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation), déjà rapportée dans heartwire , (18 mars 2010) dont l'objectif était de comparer l'efficacité et la tolérance de différents protocoles d'utilisation des diurétiques de l'anse chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive aiguë [1].

DOSE comportait quatre bras, selon que l'administration de furosémide était faite en bolus ou en continu, et selon que la posologie était standard (dose habituelle prise par le patient) ou multipliée par deux. Le critère d'évaluation principal double comportait d'une part l'évaluation par les patients eux-mêmes de leurs symptômes selon une échelle visuelle numérique, et d'autre part les variations du taux de créatinine sérique. Des critères secondaires tels que mortalité, hospitalisations ou aggravation de l'insuffisance rénale à 60 jours étaient également pris en compte.

Une étude décevante à tous égards

Au final, la déception est au rendez-vous : aucune différence significative n'est mise en évidence en faveur de l'une ou l'autre stratégie, ni en termes d'efficacité ou de tolérance immédiate, ni en termes de pronostic à deux mois.

Déjà présentée lors du congrès annuel de l'American College of Cardiology 2010, ce travail n'avait guère suscité d'enthousiasme. Non seulement il ne permettait pas de répondre clairement aux questions posées, mais surtout on lui reprochait un manque de puissance manifeste, et plusieurs critiques méthodologiques lui ont été adressées. Le nombre de patients inclus se limite en effet à 308, alors que la fréquence de cette pathologie dans nos services devrait permettre de réaliser sans trop de peine un essai de bien plus grande envergure. De plus, le protocole autorisait sans contrôle tout traitement associé, et surtout une adaptation de la posologie de diurétique en fonction des signes cliniques dès 48 h après l'inclusion, ce qui semble de nature à brouiller considérablement les résultats de chaque bras au 60e jour, terme de l'étude.

De fait, et malgré toute l'indulgence pour ce travail dont fait preuve le Pr Gregg C. Fonarow (Los Angeles), éditorialiste du NEJM, la publication de DOSE est un coup d'épée dans l'eau.

On ne peut objectivement en tirer aucune conséquence pratique. Elle a cependant un mérite : celui de nous interpeller sur le fait qu'à ce jour, aucun travail significatif n'ait été réalisé dans le monde pour évaluer la meilleure façon d'administrer les diurétiques de l'anse chez l'insuffisant cardiaque en phase aiguë, alors qu'ils sont depuis plus de 40 ans la classe thérapeutique la plus utilisée dans cette indication !

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