Douleur pelvienne inexpliquée chez une femme de 26 ans

Dr Rick G. Kulkarni

Auteurs et déclarations

15 avril 2011

8 avril 2011
Une femme de 26 ans, sexuellement active, consulte son médecin de soins primaires à cause d'une douleur pelvienne sourde, qui s'est installée subrepticement. La douleur, d'intensité modérée, se fait ressentir depuis près d'un an. Ses dernières menstruations remontent à environ deux semaines et étaient normales. La patiente soutient qu'elle n'a pas eu de fièvre, de perte pondérale, de perte vaginale, de saignements anormaux ou de symptômes urinaires (comme la dysurie ou la pollakiurie). Sa fréquence d'élimination des selles est normale. Excepté des contraceptifs oraux, la patiente ne prend aucun médicament et ne présente aucun antécédent médical significatif.

À l'examen physique, les signes vitaux de la patiente sont normaux; elle ne montre aucun signe de souffrance. L'examen abdominal révèle une plénitude dans le quadrant inférieur gauche, sans sensibilité à la palpation. Durant l'examen pelvien, on note une grosse masse palpable dans les annexes gauches. La palpation de la masse entraîne une légère douleur. On n'observe aucun écoulement cervical; les annexes droites ne sont pas palpables et ne trahissent aucune sensibilité à la palpation. Le résultat du test urinaire de grossesse est négatif, et les résultats de l'analyse d'urine sont normaux.

On effectue une échographie pelvienne transvaginale (cliché du haut). Les résultats révèlent une masse échogène complexe de 4,9 cm × 8,1 cm derrière la vessie. On fait ensuite subir à la patiente des examens d'imagerie, une tomodensitométrie de l'abdomen et du pelvis (cliché du bas).

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Le kyste dermoïde ovarien, ou tératome kystique mature, est une des tumeurs ovariennes les plus courantes, et représente 10 à 20 % de tous les néoplasmes ovariens. Les kystes dermoïdes ovariens touchent d'habitude les femmes d'âge reproducteur, et sont bilatéraux dans 8 à 15 % des cas. En général, les kystes dermoïdes ovariens sont bénins et proviennent d'au moins deux des trois feuillets embryonnaires : l'ectoderme, l'endoderme et le mésoderme. Ces tumeurs sont le plus souvent des formations ordonnées, sur lesquelles les tissus ectodermiques et mésodermiques sont disposés autour des composantes endodermiques de façon bien différenciée. Par conséquent, ces kystes sont généralement bordés par un derme auquel sont annexés des follicules pilosébacés et des glandes sudoripares, et contiennent des formations sébacées mélangées à des follicules pileux et à des cheveux. On observe rarement du cartilage, de l'os, des tissus thyroïdiens et d'autres structures dans les kystes dermoïdes ovariens.

Le mot « tératome » tire ses origines du mot grec teraton, qui signifie « monstre ». Il a été employé pour la première fois par Virchow dans la première édition de 1863 de son manuel sur les tumeurs. Formées à partir de cellules totipotentes, ces tumeurs tendent à siéger sur la ligne médiane ou para-axiale, le plus souvent dans la région sacro-coccygienne (57 %) et les gonades (29 %). Elles peuvent également siéger dans la région médiastinale (7 %), rétropéritonéale (4 %), cervicale (3 %) ou intracrânienne (3 %). Un kyste dermoïde ovarien peut être bénin et bien différencié (mature), comme dans le cas présent, ou monodermique et quasiment désordonné, ou encore solide et malin (immature).

Bien que les kystes dermoïdes ovariens puissent s'observer de manière incidente durant des examens radiographiques ou une chirurgie abdominale, ces tumeurs se manifestent souvent à bas bruit par une douleur et une plénitude abdominales croissantes. L'apparition de la douleur abdominale et pelvienne peut être aiguë en cas de torsion des ovaires affectés. Dans 15 % des cas, les symptômes sont associés à des anomalies menstruelles. Les autres complications du kyste dermoïde ovarien non liées à la torsion incluent la rupture avec péritonite chimique. La transformation maligne d'un kyste dermoïde ovarien est très rare, son incidence étant limitée à 1 ou 2 % environ. La tumeur maligne la plus courante découlant des kystes dermoïdes ovariens et d'autres types de tératomes est le carcinome épidermoïde. En cas de transformation maligne, le pronostic est préoccupant.

À l'échographie, l'apparence du kyste se caractérise souvent par la présence d'une éminence dermoïde très échogène (nodule de Rokitansky), partie solide au centre du kyste qui contient des follicules pileux, des glandes sébacées, de l'adiposité et des substances calcifiées. Les kystes dermoïdes ovariens sont les néoplasmes ovariens qui passent le plus souvent inaperçus à l'échographie, généralement à cause du signe de « l'iceberg » (dissimulation de la paroi postérieure du kyste par un cône sombre). Par conséquent, le nodule échogène de Rokitansky peut passer à tort pour un gaz intestinal. Le diagnostic différentiel à l'échographie inclut l'abcès et le pus échogène susceptible de produire un cône sombre imputable à la formation de gaz. Les grossesses ectopiques laissent également voir un cône sombre à l'échographie à cause des os, et révèlent une hémorragie échogène. Les autres affections à intégrer dans le diagnostic différentiel sont notamment les endométriomes, les fibromes utérins pédiculés, les salpingites kystiques, les reins pelviens et les kystes péritonéaux.

Le diagnostic des kystes dermoïdes ovariens par tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM) est assez direct car ces techniques permettent de mieux déceler et distinguer les multiples densités spécifiques au sein des masses. Sur un cliché de TDM, les plages graisseuses avec atténuation du signal au sein d'un kyste, avec ou sans calcification de la paroi, sont un signe diagnostique. Une masse flottante de cheveux peut également s'observer dans l'interface adiposité-liquide. L'IRM permet de détecter la composante sébacée des kystes dermoïdes avec une intensité de signal très élevée sur des images pondérées en T1. L'intensité du signal de la composante sébacée visible sur les images pondérées en T2 est variable et avoisine généralement celle de l'adiposité.

Compte tenu du risque de complications comme la torsion et la rupture, les kystes dermoïdes sont couramment réséqués. Dans la plupart des cas, l'intervention privilégiée est la kystectomie par laparoscopie. La probabilité de récurrence après la résection est de 4 %.
Description du cas : Dr Gautam Dehadrai. Révision : Dr Adam Perrin.

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