Une lecture du Dr Gersh de la Mayo Clinic sur la revascularisation des angors stables

Dr Walid Amara

31 mars 2011

Paris, France — La revascularisation améliore la survie dans les syndromes coronaires aigus et en cas d'angor résiduel dans le post-infarctus, mais elle n'a pas fait la preuve de son intérêt en cas d'angor stable modéré à moyen. Invité à l'occasion du congrès Thrombose et Urgence Coronaire 2011, le Dr Bernard Gersh (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota) a passé en revue les différentes situations cliniques auxquelles le cardiologue peut être confronté. [1]

Les études comparatives entre revascularisation et traitement médical sont, pour certaines, anciennes et il est certain que l'on manque de données sur les stents actifs. Cependant, quel que soit le mode de revascularisation utilisé, par ballon seul, stent nu ou pontage, la supériorité de la revascularisation en comparaison au traitement médical n'a jamais été démontrée… à quelques exceptions près, que le Dr Gersh s'est chargé de rappeler à l'auditoire.

Revascularisation guidée par l'ischémie

Malgré l'étude COURAGE, il reste des données en faveur de la revascularisation.

Dr Gersh (droits : Mayo Clinic)

Dans l'étude ACIP pilot, la revascularisation a montré un bénéfice en cas d'ischémie silencieuse diagnostiquée au Holter ECG. De même, dans l'étude SWISS II
, la revascularisation a montré sa supériorité en cas d'ischémie silencieuse recherchée par méthode non invasive.

« La mortalité est corrélée à l'importance de l'ischémie en scintigraphie, ce qui ouvre la voie à des essais évaluant l'intérêt de la revascularisation chez les patients ischémiques. C'est le cas de l'Ischemia Trial qui va randomiser des patients ischémiques entre traitement médical et revascularisation » a précisé le Dr Gersh.

La méta-analyse de Schomig publiée dans le JACC en 2008 a montré un bénéfice sur la mortalité de la revascularisation. Cette méta-analyse a inclus 17 essais randomisés ayant comparé traitement médical et angioplastie, entre 1993 et 2007. Elle montre une diminution de 20 % (RR 0,80 ; IC à 95 % 0,64-0,99) de la mortalité sous l'effet de l'angioplastie mais la plupart des études avaient un faible effectif. De plus, 4 des essais inclus (ALKK DANAMI INSPIRE SWISS II) étaient réalisés en post-infarctus. À noter que cette méta-analyse a également inclus l'étude ACIP.

Chez le diabétique, l'étude BARI-2D n'a pas montré de différence entre revascularisation et traitement médical que ce soit sur la mortalité ou sur les évènements cardiovasculaires, « mais il y a des biais de sélection et des cross-overs entre les deux bras de l'étude » a souligné le Dr Gersh. D'où une interprétation nuancée des résultats.

Une stratégie en deux temps

«  Chez les patients à bas risque, les recommandations conseillent de débuter par le traitement médical » a rappelé le Dr Gersh.

Les recommandations ACC/AHA de revascularisation de l'angor stable de 2002 indiquent qu'il n'y a «  pas d'avantage sur la survie en cas de choix de la revascularisation chez les patients à bas risque. Le traitement médical devrait être privilégié avant angioplastie ou pontage. »

Pour autant, la revascularisation est indiquée chez les patients ayant un angor sévère CCS III ou IV malgré un traitement médical, chez les patients survivants à une mort subite ou ceux ayant des critères de haut risque lors des examens non invasifs.

« Les indications doivent être basées sur la sévérité des symptômes, la tolérance et l'efficacité du traitement médical et les comorbidités » a conseillé le Dr Gersh. « L'angioplastie a des contre-indications qui sont l'absence de symptômes, l'absence d'ischémie ou l'absence de sténose hémodynamiquement significative ».

Pourquoi encore autant de revascularisations chez des patients stables ? 

Selon le Dr Gersh, l'excès d'angioplasties qui fait grand bruit dans les médias nord-américains depuis quelques semaines « tient à la fois au nombre important de coronarographies diagnostiques, de la facilité de l'angioplastie dans un grand nombre de cas, du remboursement, et de la décision effectuée par le coronarographiste seul ».


Le traitement médical a beaucoup d'avantages

Il est vrai que les arguments en faveur du traitement médical sont nombreux :

  • le pronostic de ces patients étant plutôt bénin avec une faible mortalité cardiaque, il est d'autant plus difficile de démontrer l'intérêt des stratégies invasives,

  • ces patients présentent des collatérales qui expliquent la moindre nécessité de recourir à l'angioplastie,

  • la revascularisation n'a pas d'effet sur la fonction endothéliale, ni sur l'évolution des sténoses non obstructives (lésions habituellement impliquées dans les SCA),

  • Enfin, l'angioplastie peut entraîner des infarctus péri-procéduraux.

Le Dr Gersh n'a pas déclaré de conflit d'intérêt.

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