Quelles indications pour l'échographie 3D transoesophagienne ? 

Dr Malergue

Paris, France — Si l'appétence pour une belle imagerie pourrait a priori être déconnectée de l'intérêt du patient, ce n'est pas le cas pour l'échocardiographie 3D trans-oesophagienne (ETO). Certes, les images en 3D sont d'une qualité esthétique indéniable mais la 3D permet aussi de faire du biplan, du temps réel, du « full volume » et des coupes successives. Techniquement, il s'agit d'une sonde d'échocardiographie de petite taille qui bénéficie d'une technologie matricielle. La 3D permet notamment d'identifier des defects du septum et de quantifier les régurgitations mitrales et aortiques.

Pour le Dr Marie-Christine Malergue (Institut Cœur Effort Santé, Paris ; Centre Jacques Cartier, Massy) s'exprimant lors des Rendez-vous de la Cardiologie de la Pitié-Salpêtrière ^[1], les grandes indications sont :

1. l'anatomie mitrale et aortique,

2. l'évaluation des plasties mitrales,

3. les procédures interventionnelles comme la fermeture des communications inter-auriculaires (CIA) ou la quantification des fuites prothétiques et peut-être à l'avenir les prothèses aortiques percutanées.

Intérêt indéniable pour la CIA

« Pour la CIA, l'intérêt est de pouvoir la voir de face et dans toute sa circonférence et de mettre en évidence les CIA complexes, ce qui n'était pas possible avant » indique le Dr Malergue. Il est également possible d'estimer le volume du ventricule gauche, de l'oreillette gauche et d'apprécier la cinétique en fonction du temps. La taille estimée du defect est plus proche de la réalité lorsqu'elle est évaluée en 3D. « Avec le biplan simple, il est difficile de savoir où on est. Avec la 3D, on est sûr d'être dans le defect, on suit l'arrivée du guide et du bon positionnement de la prothèse, le septum étant coincé en sandwich » a ajouté la spécialiste.

Insuffisance mitrale : un examen tout en finesse

Dans la pathologie mitrale, l'apport de la 3D se situe dans sa capacité à visualiser la segmentation (A1P1, A2P2, A3P3), de préciser le mécanisme de l'insuffisance mitrale et de proposer une modélisation.

« Cela permet au chirurgien de s'orienter parfaitement dans un cœur en mouvement » a précisé le Dr Malergue. Une publication de Sakedo montre que la 3D est supérieure à la 2D surtout dans les prolapsus commissuraux.

« Dans les fuites commissurales, la précision diagnostique est étonnante » souligne le Dr Malergue. Cette méthode peut aussi montrer une IM restrictive et la dilatation de l'anneau mitral ainsi que des fuites de plastie mitrale qui peuvent nécessiter une reprise opératoire immédiate. La modélisation est une étape « pleine d'avenir ». La finesse de la 3D permet aussi de distinguer une maladie de Barlow d'une dégénérescence fibro-élastique. L'ETO 3 D peut être utile pour mettre en place un clip mitral chez des patients inopérables alors qu'en 2D, c'est impossible.

Dans la quantification des rétrécissements mitraux, « on travaille comme l'imagerie de coupe du scanner pour estimer la surface et établir une planimétrie précise » a indiqué la spécialiste. Il en est de même dans les pathologies de la valve tricuspide.

Moins d'intérêt pour la valve aortique

Pour la valve aortique, l'ETO 3 D est moins précise mais peut être utile dans les IA restrictives avec défaut de coaptation des feuillets, les endocardites et les bicuspidies. Elle n'est pas utilisée en routine dans l'évaluation et le choix de la prothèse de remplacement valvulaire aortique. Le Dr Messika-Zeitoun^[2] a montré qu'elle faisait moins bien que le scanner dans les TAVI. Elle ne permet pas non plus de mieux voir les micro-embols de l'arche aortique. Mais le Dr Malergue a signalé que la chambre de chasse n'est pas circulaire et le petit axe est souvent sous-estimé, l'écho3D a l'avantage de donner des images de coupe.

Dans les prothèses mitrales, l'ETO 3D fournit une quantification des fuites prothétiques sur un anneau fragile. Le Dr Garcia-Fernandez a montré qu'elle pouvait évaluer l'étendue de la fuite en faisant une cartographie de la localisation, ce qui est impossible en ETO standard. « On peut envisager un procédure de fermeture percutanée si la fuite n'est pas trop étendue » a précisé le Dr Malergue. Le Dr Núñez^[3] a récemment montré que l'écho 3D peut guider un nouveau geste interventionnel transapical en cas de dégénérescence prothétique mitrale chez une patiente inopérable de 84 ans.

La visualisation de la plaque d'athérome est une voie de recherche.

En ce qui concerne les valvulopathies sous benfluorex, l'écho3D n'apporte rien de plus puisqu'il s'agit de valvulopathies fibreuses prédominant en position aortique et ressemblant à des atteintes rhumatismales ou dégénératives.

« Il n'existe pas de signature spécifique » a indiqué la spécialiste.

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Citer cet article: Quelles indications pour l'échographie 3D transoesophagienne ?  - Medscape - 15 mars 2011.