Une étude israélienne ne retrouve pas d'impact de l'ECG systématique de dépistage chez les athlètes

Aude Lecrubier

11 mars 2011

Tel Aviv, Israël — À partir du nombre d'arrêts cardiaques rapportés par les deux principaux journaux nationaux entre 1985 et 2009, une équipe israélienne a évalué l'impact de la mise en place du dépistage systématique du risque de mort subite par ECG chez les athlètes de compétition israéliens, en 1997 [1].

 
Quelle est la réelle valeur d'un recueil des décès dans des journaux ? Ainsi, pourquoi est-ce que les cas de mort subite rapportés ne concernent presque exclusivement que des footballeurs ? — Pr Carré (CHU Rennes)
 

Les résultats publiés dans le Journal of the American College of Cardiology montrent que l'incidence de la mort subite dans cette étude est de l'ordre de celle qui a été retrouvée par l'Italie [2]] et la France [3] auparavant. Mais, fait surprenant, les auteurs rapportent que l'instauration du dépistage systématique par ECG ne diminue pas le risque d'arrêts cardiaques lors de la pratique sportive. Une étude publiée dans le JAMA en 2006 avait pourtant montré qu'en Italie, le dépistage du risque de mort subite des athlètes par ECG était associé à une baisse drastique de l'incidence de cet événement, de 3,6 à 0,4 pour 100 000 patients par an [2].

Pr Carré

Interrogé par heartwire , le Pr François Carré (Hôpital Pontchaillou, Rennes) souligne que « cette étude est intéressante car elle ne propose pas les mêmes conclusions que l'étude italienne, qui était la seule à notre disposition jusqu'à présent. Cette étude italienne n'était pas exempte de critiques méthodologiques. Mais, l'étude israélienne soulève aussi des questions. Quelle est la réelle valeur d'un recueil des décès dans des journaux ? Ainsi, pourquoi est-ce que les cas de mort subite rapportés ne concernent presque exclusivement que des footballeurs ? Pour moi, cette étude israélienne ne permet pas de répondre à la vraie question : faut-il une visite de non contre-indication avant la pratique du sport en compétition ? S'il faut une visite, elle doit permettre de détecter des pathologies, non seulement pour éviter une mort subite mais aussi pour mettre en place un suivi et un traitement adapté. Elle doit donc associer un interrogatoire, un examen physique et un ECG ».

Des évènements qui ne diminuent pas avec l'obligation de l'ECG

Entre 1985 et 2009, 24 morts subites ou arrêts cardiaques ont été rapportés dans les deux journaux israéliens. La répartition des événements a montré que 11 de ces évènements sont survenus avant la législation rendant obligatoire le dépistage par ECG de repos et de stress, et 13 après son instauration. L'incidence de la mort subite était de 2,6/100000 athlètes par an. Ce chiffre était respectivement de 2,54 avant la législation et de 2,66 après (p = 0,88).

Incidence de la mort subite chez des athlètes de 12 à 35 ans (par pays)

Pays
Incidence n/100000 athlètes/an
Israël [1]
2,54 avant dépistage ECG systématique / 2,66 après
Italie [2]
3,6 avant dépistage ECG systématique / 0,4 après
France [3]
3,2
Amérique (Minnesota) [4] [5]
1
Danemark [6]
1,2

Les limites de l'étude italienne

Les israéliens suggèrent que la législation rendant le dépistage systématique, intervient généralement en réaction à la demande publique suite à un taux de morts subites anormalement élevé.

Ils précisent qu'en 1995, deux ans avant la législation rendant obligatoire le dépistage en Israël, un pic de morts subites a été observé (8,4/100 000 athlètes par an). Si la période contrôle avait été limitée aux deux dernières années sans ECG, comme c'est le cas dans l'étude italienne, l'étude aurait montré que le dépistage était extrêmement efficace.

Les auteurs israéliens s'interrogent sur un biais possible dans l'étude italienne. Les athlètes décédés brutalement au cours des années précédant le dépistage systématique, n'ont par définition jamais pu en bénéficier. La population d'athlètes effectivement entrée dans la période de dépistage, était donc à moindre risque. Cet écart des populations a pu contribuer au plus faible nombre de morts subites au cours de la période de dépistage systématique, indiquent les auteurs israéliens, qui ajoutent que le recueil des données sur une période de 12 ans avant l'instauration du dépistage minimise ce biais.

« La méthodologie de suivi, 12 ans avant et après la mise en place de l'ECG, proposée par l'étude israélienne est effectivement préférable à celle de l'étude italienne », estime le Pr Carré. « La critique est d'ailleurs formulée dans l'étude israélienne, et elle est tout à fait justifiée.

Pour autant, les résultats israéliens soulèvent aussi des questions. « Nous sommes très surpris par le pic de décès observé en 1995 en Israël, qui n'est nullement expliqué dans l'étude », note le Pr Carré. « Le type de recueil choisi n'est-il pas en cause ? »

Les limites de l'étude israélienne

Ainsi, si l'étude italienne présente des limites en terme de durée de suivi, l'étude israélienne en présente, elle, en terme de recueil des données.

Le Pr Carré remarque qu'il a été étonné par la rusticité des données. « Les données sur les morts subites ont été recueillies dans les journaux, ce qui me surprend toujours. Ainsi, le diagnostic de mort subite d'origine cardiaque est fait à partir des informations du journal ! Les auteurs ont simplement éliminé l'origine traumatique de la mort subite, il n'y a pas eu d'autopsie. Parallèlement, 18 décès sur les 24 qui ont été recueillis, sont liés au football. Or, nous savons bien que le football ne tue pas plus que les autres sports. Cela montre bien limites de ce type d'études faites à partir de données médiatiques, » souligne-t-il.

Autre limite importante : le fait que les calculs soient faits à partir d'estimations du nombre de participants sportifs et d'extrapolations entre les deux périodes. « Nous avons le même type de recueil médiatique et par Internet et d'extrapolation dans la plupart des études américaines citées en référence », précise encore le Pr Carré. « L'étude italienne qui n'est pas exemplaire, non plus, au niveau méthodologique, s'est appuyée sur un registre ».

Alors ECG ou pas ECG ?

L'intérêt de l'ECG systématique dans la prévention de la mort subite chez l'athlète reste très débattu et les pratiques ne sont pas homogènes d'un pays à l'autre. L'examen n'est pas officiellement recommandé aux États-Unis ou au Danemark, mais il l'est par le Comité International Olympique, l'European Society of Cardiology et par Israël, notamment.

Le Pr Carré s'accorde avec l'éditorialiste du JAMA, le Pr Alfred A Bove (Philadelphie, États-Unis) [7] pour dire que l'examen physique et l'interrogatoire ne suffisent pas à détecter toutes les pathologies pouvant induire une mort subite. « Un interrogatoire et un examen physique détectent 5 % de maladies cardiovasculaires. Il a été montré que dès qu'on rajoute un ECG, on en détecte 60 % », note le Pr Carré.

Parallèlement, le cardiologue français estime que limiter l'ECG de repos à la prévention de la mort subite, est une erreur. « Je ne suis pas tout à fait d'accord avec l'idée principale de cet article. L'indication de l'ECG de repos tel que les européens la recommandent, ne se limite pas à la détection du risque de mort subite. Cet examen sert à détecter une pathologie qui nécessitera, un suivi, un traitement voire des restrictions pour la pratique sportive éventuelle. C'est bien le but d'une visite de non contre-indication », explique-t-il.

L'ECG n'est pas tout dans le dépistage

Cependant, pour l'éditorialiste, le dépistage ECG est susceptible d'induire des disqualifications injustifiées, et des dommages d'ordre social (assurances, crédits, carrières) car les sportifs présentent souvent des ECG atypiques alors qu'ils sont en bonne santé. Il souligne, en outre, que les données actuelles ne permettent pas de distinguer les ECG atypiques susceptibles d'être réellement signe d'un danger.

 
En aucun cas l'interdiction de pratique sportive ne doit être posée sur un ECG seul, pas plus que sur une auscultation cardiaque douteuse isolée — Pr Carré
 

« D'après plusieurs études, menées dans différents pays, nous avons 5 à 9 % de faux positifs, ce qui est tout à fait acceptable quand on fait une étude de prévention classique sur ce type d'événements », indique le Pr Carré. « De plus l'ECG n'est qu'un examen de dépistage et permet de guider les examens cardiologiques qui confirmeront ou non la pathologie évoquée. En aucun cas l'interdiction de pratique sportive ne doit être posée sur un ECG seul, pas plus que sur une auscultation cardiaque douteuse isolée », rappelle-t-il.

Pour le Pr Carré, cette étude israélienne, qui présente des limites, ne montre pas que l'ECG est inutile, mais suggère plutôt l'inefficacité de la visite telle qu'elle est conduite.

 
Le seul problème, de taille, est qu'il va falloir tester des millions de personnes pour mettre en évidence une différence significative éventuelle — Pr Carré
 

« Pour répondre réellement à la question de l'efficacité d'une visite de non contre-indication selon son contenu, il faudrait réaliser une étude prospective, en comparant des pays qui n'utilisent pas l'ECG pendant la visite et des pays qui l'utilisent. Le seul problème de taille, c'est que même si on part sur un chiffre 3 morts subites sur 100 000 pratiquants, il va falloir tester des millions de personnes pour mettre en évidence une différence significative éventuelle », conclut le Pr Carré.

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