Il est possible d'améliorer tardivement l'incontinence post-prostatectomie

Dr Brigitte Blond

Auteurs et déclarations

21 avril 2011

Améliorer l'incontinence post-prostatectomie

Chez les hommes souffrant d'une incontinence urinaire, un an et plus après une prostatectomie, un programme d'éducation comportementale permet une réduction significative des épisodes d'incontinence.
21 avril 2011

Birmingham, É.-U. — Il est possible d'améliorer une incontinence urinaire post-prostatectomie un an et plus après l'intervention, grâce à une thérapie comportementale. Avec ce programme, qui consiste en un entraînement musculaire du plancher pelvien, des stratégies de contrôle de la vessie et du volume des urines, le nombre moyen d'épisodes d'incontinence décroît de 28 à 13 par semaine (soit une réduction de 55 %, l'intervalle de confiance étant entre 44 et 66 %), une amélioration significative en comparaison du groupe contrôle où la réduction n'était que de 24 %, avec une diminution du nombre d'épisodes de 25 à 21 (IC entre 10 et 39 %).

Au moins 65 % des hommes sont incontinents à un degré ou un autre, 5 ans après la chirurgie, et la perte du contrôle vésical peut être un fardeau physique, émotionnel, psychosocial et économique pour les hommes qui en font l'expérience. L'incontinence de stress qui concerne de 14 à 28 % des hommes, peut être particulièrement problématique.

Plusieurs études randomisées ont montré l'efficacité d'un entraînement musculaire du plancher pelvien, en termes de réduction de la durée et de la sévérité de l'incontinence quand il est proposé tôt après l'intervention. Ici, et c'est tout l'intérêt de cette étude, les effets de la thérapie comportementale ont été pour la première fois mesurés plus d'un an après la prostatectomie. Beaucoup des sujets inclus avaient été opérés au moins 5 ans auparavant (de 1 à 17 ans).

208 hommes ont ainsi été répartis en trois groupes : 8 semaines de thérapie comportementale (entraînement musculaire du plancher pelvien et stratégies de contrôle vésical) ; thérapie comportementale associée à un biofeed-back électromyographique ; enfin, traitement différé pour le troisième groupe, contrôle. À l'évidence, la deuxième solution n'apporte aucun bénéfice supplémentaire.

Le premier résultat de l'étude était le nombre d'épisodes d'incontinence à 8 semaines ; il était donc significativement meilleur dans le groupe traité. Et ce qui est important, de façon durable. Lorsque les patients ont été vus un an après, la réduction du nombre d'épisodes d'incontinence est encore de 50 % (soit 13,5 épisodes par semaine, IC entre 39,8 et 61,1 %), ce qui est comparable à la réduction notée au décours immédiat des 8 semaines de thérapie comportementale.

« Même un "certain temps" après l'intervention, les hommes peuvent améliorer leur continence, grâce à la thérapie comportementale qui n'est toutefois pas une garantie de résolution complète du problème. Ils ne deviendront peut-être pas complètement secs, mais leur qualité de vie en sera certainement meilleure » se réjouit le Dr Patricia Goode (University of Alabama-Birmingham, Alabama).

16 % des hommes traités sont complètement continents avec la thérapie. Autre constatation, les hommes incontinents réduisent en moyenne leur problème de moitié, ce qui accroît notablement leur qualité de vie, selon une échelle validée (Incontinence Quality of Life Questionnaire).

Les stratégies de contrôle vésical plébiscitées

Plusieurs des participants de l'étude ont rapporté qu'ils avaient essayé des exercices musculaires du plancher pelvien après la chirurgie, mais avaient arrêté en raison de l'inefficacité apparente de la technique.

Les auteurs décrivent les stratégies de contrôle vésical pour l'incontinence de stress et par impériosité qui ont fait le succès de leur travail : il s'agit de contracter les muscles du plancher pelvien juste avant et pendant les activités à risque d'incontinence, comme la toux et le fait de soulever une charge. Le calme est également promu. Les stratégies de contrôle de l'urgence urinaire consistent à ne pas se précipiter aux toilettes, mais à attendre en contractant les muscles du plancher pelvien de façon répétée jusqu'à ce que l'urgence cesse et alors rejoindre d'un pas normal les toilettes. La thérapie comportementale devrait être proposée à tout homme qui souffre d'incontinence post-prostatectomie puisqu'elle est efficace, durablement, résument les auteurs. Reste à faire connaître aux intéressés cette option thérapeutique et à trouver des lieux qui la pratiquent…

Mieux vaudrait prévenir que guérir, selon l'éditorialiste

Ces résultats, publiés dans le Journal of the American Medical Association ne semblent pas avoir convaincu le Dr David Penson (Vanderbilt University, Nashville, Tennessee), éditorialiste de l'étude.

« Avant d'adopter cette approche de thérapie comportementale de façon plus large, il est important d'examiner les autres résultats de l'étude. Or ces derniers ne sont pas aussi impressionnants » modère-t-il.

Il note d'abord que la réduction, aussi significative soit-elle, des épisodes d'incontinence urinaire n'est pas suffisante, puisqu'ils surviennent encore 2 fois par jour. S'il reconnaît que les thérapies comportementales paraissent plus efficaces qu'aucune intervention et qu'elles sont le mieux que l'on puisse faire, il estime qu'il serait plus opportun de repenser au meilleur moyen de prévenir ces incontinences.

En d'autres mots, les cliniciens sont invités à surveiller activement les hommes qui ont un cancer localisé de la prostate (ce qui est le cas des hommes inclus dans l'étude). En raison des « fantaisies » du taux de PSA, le nombre de surdiagnostics de cancers (qui ne se seraient pas manifestés cliniquement pendant la vie du patient) est estimé entre 23 à 42 %. Or beaucoup d'entre eux seront traités, souffriront des effets secondaires de l'intervention.

Il ajoute : « un patient avec ce type de cancer, à bas risque, est exposé aux effets indésirables d'une intervention agressive, comme la chirurgie ou les radiations, avec peu ou pas de bénéfice sur la survie», en accord avec des publications et des avertissements de ces dernières années, qui pointent le risque de surdiagnostic et surtraitement. »

L'étude a été financée par une subvention provenant du National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney dDseases et par le Departement of Veterans Affairs Birmingham-Atlanta Geriatric Research, Edication and Clinical Center. En ce qui concern les conflits d'intérêts, le Dr Goode reçoit une subvention de recherche de Pfizer et les co-auteurs de l'étude ont des liens avec l'industrie, comme il est précisé dans l'article papier.
Cet article a été originalement publié sur Medscape.com, le 13 janvier 2011 ; auteur Nick Mulcahy

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