Cochrane « démonte » les études prônant l'utilisation des statines en prévention primaire

Dr Jean-Luc Breda

14 février 2011

Londres, Grande-Bretagne — La revue indépendante d'analyse médicale Cochrane vient de publier un travail de l'équipe du Dr Fiona Taylor (Londres, Grande-Bretagne) qui réévalue de façon très critique toutes les grandes études réalisées jusqu'à ce jour sur l'intérêt des statines en prévention primaire [1].

 
La plupart des études concluant à leur intérêt [des statines] chez les patients sans antécédent CV souffrent de larges biais ou d'insuffisances méthodologiques — Dr Taylor (Londres)
 

De quoi alimenter la controverse entre ceux qui estiment que le bénéfice des statines en prévention primaire est désormais clairement démontré par différents travaux, et les opposants d'une stratégie de prévention massive.

« Si les effets des statines ont été clairement mis en lumière après un accident coronarien, leur rôle en prévention primaire est moins évident. La plupart des études concluant à leur intérêt chez les patients sans antécédent cardiovasculaire souffrent de larges biais ou d'insuffisances méthodologiques » affirme le Dr Taylor.

Des résultats positifs en apparence…

Son équipe s'est fixé pour objectif d'évaluer le rapport bénéfice / risque de la prescription de statines chez les sujets jusque-là indemnes de pathologie cardiaque. La recherche a porté sur les essais contrôlés enregistrés dans les registres Cochrane en 2007, MEDLINE (de 2001 à mars 2007) et EMBASE (de 2003 à mars 2007). Ont été retenus les essais contrôlés sur les statines ayant duré au moins un an et comportant un suivi d'au moins 6 mois, menés dans une population d'adultes supposée indemnes de toute maladie cardiovasculaire, et sans préjuger de leur taux initial de LDL ou de HDL.

Les critères d'évaluation comportaient le taux de mortalité toutes causes confondues, les pathologies cardiovasculaires et les AVC, la combinaison de ces pathologies, les variations de la concentration sanguine de lipides, le nombre de revascularisation, la survenue d'effets secondaires, la qualité de vie et le coût.

Au total, quatorze essais contrôlés (16 bras d'étude, 34272 participants) ont été retenus. Leur analyse globale révèle que la prescription de statines semble associée à une réduction très modeste de la mortalité (RR = 0,83 ; IC 95 % [0,73-0,85]), des critères combinés d'évaluation (RR = 0,70 ; [0,61-0,79]) et du taux de revascularisation (RR = 0,66 ; [0,53-0,83]).

Le traitement abaisse également le taux sanguin de cholestérol et de LDL mais les effets apparaissent très hétérogènes d'une étude à l'autre. Par ailleurs, il n'est pas constaté d'effets secondaire significatifs ni d'effet sur la qualité de vie.

… mais tous discutables !

« Pour autant, ce bénéfice apparent ne doit pas être pris pour argent contant : une analyse plus fine de ces travaux montrent de sérieuses lacunes de nature à remettre en question l'ensemble de ces conclusions » prévient le Dr Taylor.

Première objection : Sur quatorze études, onze incluaient des sujets présentant des facteurs de risques notables (hypercholestérolémie, diabète, hypertension, micro-albuminurie). La prescription d'une statine dans cette population ne peut donc pas être totalement assimilée à de la prévention primaire.

Sur le plan méthodologique, les auteurs regrettent que deux des plus grandes études sur le sujet aient été stoppées avant terme sous prétexte d'un bénéfice évident des statines. Or selon de nombreux spécialistes, ces interruptions prématurées sont de nature à fausser les résultats, en ignorant d'éventuels effets secondaires tardifs, ou en surévaluant un bénéfice initial qui se serait estompé avec le temps.

Enfin, la quasi-totalité de ces grands essais cliniques ont été commanditées et sponsorisées par l'industrie pharmaceutique, donc avec un objectif fixé consistant à prouver l'intérêt du médicament.

« Il est tout de même troublant de constater que huit travaux sur seize ne mentionnent aucun effet secondaire des statines, alors que les complications de ces molécules, notamment musculaires sont clairement démontrées » s'étonne le Dr Carl Heneghan (Oxford, Grande-Bretagne) dans l'éditorial du même numéro de Cochrane. [2]

 
En tout état de cause, la prescription de statine à large échelle chez des personnes ayant peu de risque reste donc très sujette à caution — Dr Taylor
 

Pour ces différentes raisons, les auteurs appellent à la plus grande méfiance dans l'interprétation des résultats de ces études, et conseillent la retenue dans la prescription de statines chez des individus ne présentant qu'un faible profil de risque.

« En terme de rapport coût / bénéfice et d'amélioration de la qualité de vie, l'intérêt de la prévention primaire par statines reste très limité. De plus, leurs effets secondaires à long terme sont peut-être sous-estimés. En tout état de cause, leur prescription à large échelle chez des personnes ayant peu de risque reste donc très sujette à caution, » conclut le Dr Taylor.

Éducation pour la prévention cardiovasculaire en population générale : pas fameux non plus

Une autre publication du même numéro de Cochrane s'est intéressée aux travaux évaluant le rôle des actions de conseil et d'éducation dans la population générale [3].

Les auteurs ont analysé 55 essais d'intervention sur les facteurs de risque, dont les résultats sont décevants. Ils ne parviennent pas à démontrer, en effet, que les tentatives de changements de comportements, pourtant soutenus par l'ensemble des recommandations, réduisent le nombre d'évènements coronariens, ni la mortalité.

Pour autant, ils notent qu'à l'heure actuelle, aucun essai contrôlé, randomisé, et de grande envergure, spécifiquement consacré à ce sujet, n'a encore été mené.

Dans les études existantes, des biais potentiels sont mis en évidence comme par exemple le fait que seulement 13 des 55 études analysées ont appliqué un procédé d'allocation randomisée, lequel est considéré comme bien adapté par les auteurs. Enfin, les interventions proprement dites sont souvent mal décrites et très variables d'un travail à l'autre.

Les auteurs observent également que seuls les patients ayant des antécédents pathologiques comme l'HTA ou le diabète bénéficient de ce type d'intervention, sans doute du fait d'une meilleure observance thérapeutique lorsqu'ils sont éduqués. Au moins un résultat positif !


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