Presque deux fois plus de décès cardiaques 20 ans après radiothérapie pour cancer du sein

Pascale Solère

11 février 2011

Villejuif, France — L'analyse rétrospective d'une vaste cohorte de femmes traitées à l'Institut Gustave Roussy (IGR, Villejuif) pour cancer du sein entre 1954 et 1984 vient pour la première fois documenter avec des données à long terme un excès de décès cardiovasculaire 20 ans après radiothérapie [1], avec un surrisque de décès particulièrement élevé pour les femmes traitées pour un cancer du sein gauche.

Un résultat qui doit amener les cardiologues à être particulièrement vigilant et bien conscient de ce surrisque à long terme chez des femmes traitées il y a 20 ans ou plus pour cancer du sein — Pr Florent De Vathaire (IGR, Villejuif)

« Un résultat qui, avec l'augmentation de l'espérance de vie post-cancer du sein, vient relancer le débat qui agite les oncologues sur mammectomie partielle versus mammectomie totale en particulier chez les femmes jeunes. Ces résultats doivent amener les cardiologues à être particulièrement vigilant et bien conscient de ce surrisque à long terme chez des femmes traitées il y a 20 ans ou plus pour cancer du sein » résume le Pr Florent De Vathaire (épidémiologiste, IGR), interrogé par heartwire. « D'autant que si depuis 1984 la radiothérapie a évolué, dans le même temps de plus en plus de femmes ont été traitées par anthracycine et herceptine, eux aussi cardiotoxiques ».

 
Si la radiothérapie ne doit sûrement pas être jetée avec l'eau du bain, il faut garder l'œil ouvert — Ronald Witteles (Standford, Californie), éditorialiste
 

« Difficile d'imaginer que les progrès réalisés en radiothérapie depuis 30 ans n'ont pas modifié la morbi-mortalité cardiaque associée. Mais son impact reste inconnu, vu la nécessité d'un suivi bien plus long que celui utilisé dans les essais. Et malgré ces avancées, les doses délivrées restent substantielles. En particulier des parties du cœur et de l'artère descendante inférieure continuent à recevoir des doses supérieures respectivement à 20 Gy et 30 Gy chez de nombreuses patientes. Les cliniciens en sont donc réduits à faire des choix cliniques cruciaux sans données complètes » souligne Ronald Witteles (Standford, Californie) dans son éditorial [2].

« Si la radiothérapie ne doit sûrement pas être jetée avec l'eau du bain, il faut garder l'œil ouvert » conclut-il.

Plus de 4400 femmes traitées entre 1954 et 1984 par chirurgie +/- radiothérapie

En 1984-86, l'Institut Gustave Roussy (IGR) a constitué une cohorte de femmes traitées à l'IGR pour cancer du sein entre 1954 et 1984. Sur cette cohorte de plus de 7700 femmes, les femmes ayant décédé dans les 5 ans — près de 3000 d'entre elles — ont été exclues dans cette analyse à long terme ainsi que 300 femmes dont la cause du décès, survenu avant 1972, n'est pas connue.

L'étude porte donc au total sur 4456 femmes d'âge moyen 55 ans (22-90 ans) lors du premier traitement. La plupart présentaient un cancer du sein de stade II-III (82 %) avec moins de 2 % de stades métastatiques. Toutes ont bénéficié d'une chirurgie dans 88 % des cas, associée à une résection des ganglions lymphatiques (positifs une fois sur deux). Plus des deux tiers ont reçu après chirurgie une radiothérapie (62 %,) très rarement associée à une chimiothérapie à cette époque (6 % des cas). Le tiers restant n'a reçu ni radiothérapie ni chimiothérapie (sauf 0,8 % des cas).

 
Une analyse complémentaire tenant compte des doses précisément délivrées est en cours à partir de l'étude détaillée des dossiers de plus de 1000 femmes — F De Vathaire
 

À noter, les femmes traitées pour cancer du sein droit versus gauche ne différent pas en terme de taux de recours à la radiothérapie, de stade tumoral, d'année calendaire de traitement ou d'âge au diagnostic.

Durant le suivi médian de 28 ans (61 662 pts/années) 2637 décès sont survenus chez ces femmes ayant survécu plus de 5 ans. À noter, seuls les décès survenus avant l'âge de 95 ans ont été retenus. Parmi ces décès, 421 sont de causes cardiovasculaires dont 236 de causes cardiaques ischémique : 107, insuffisance cardiaque 72, troubles du rythme 31) et 185 de causes vasculaires (AVC : 108, maladie des artères/artérioles/capillaires: 31).

« L'analyse s'est attachée à comparer le risque de décès cardiovasculaire chez celles traitées ou pas par radiothérapie avec des résultats démonstratifs. Et une analyse complémentaire tenant compte des doses précisément délivrées est en cours à partir de l'étude détaillée des dossiers de plus de 1000 femmes » précise F De Vathaire.

L'excès de décès apparaît plus de 20 ans après chez les survivantes

Pr De Vathaire

L'analyse multivariée met en évidence après ajustement un surrisque significatif de décès cardiaque multiplié par 1,76 (1,34-2,31) chez les femmes ayant eu une radiothérapie.

Globalement le risque de décès cardiovasculaire est significativement multiplié par 1,56 (1,27-1,90) et le risque de décès vasculaires tend à être majoré d'un facteur 1,33 (0,99-1,80, NS). Mais les courbes ne commencent à diverger que 20 ans après le traitement.

« Ici, l'excès de décès apparaît plus de 20 ans après le traitement chez les survivantes et pourrait encore augmenter avec un suivi plus long. Et contrairement à ce que l'on a longtemps considéré, la toxicité n'est pas réduite aux atteintes ischémiques. L'ensemble des pathologies cardiaques sont augmentées. Dans cette cohorte, le risque relatif le plus élevé associé à la radiothérapie est celui de décès par valvulopathies (RR = 9, IC 1,16-70). Et les maladies des vaisseaux sont aussi augmentées » explique F De Vathaire.

La toxicité n'est pas réduite aux atteintes ischémiques... Le risque relatif le plus élevé associé à la radiothérapie était en effet celui de décès par valvulopathie — F De Vathaire

Avoir été traitée pour un cancer du sein gauche majore encore le risque de décès cardiaque : ce dernier est multiplié par 1,28 après ajustement, par rapport à celui des femmes traitées pour un cancer du sein droit. Les investigateurs précisent que chez les femmes non irradiées, la latéralité n'est pas associée à une majoration du risque de décès cardiaque.

L'exposition à une irradiation de la chaine ganglionnaire mammaire interne tend elle aussi à majorer le risque.

Enfin, si le risque de décès cardiovasculaire augmente avec l'âge au diagnostic, celui-ci n'influe pas le risque relatif de décès lié à la radiothérapie.

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