Décompensation cardiaque au 4e âge : jusqu'où aller ?

Muriel Gevrey

14 janvier 2011

Paris, France — Comment traiter l'insuffisance cardiaque du quatrième âge ? La question était posée aux Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie.

Dr Fournier

Il reste très difficile de savoir jusqu'où aller dans la prise en charge d'un sujet très âgé, en situation de décompensation cardiaque tant l'évolution est imprévisible dans la durée. Les désirs du patient sont à envisager très en amont afin que la transition entre le curatif et le palliatif s'articule harmonieusement en fin de vie.

Pour le Dr Véronique Fournier (centre d'éthique clinique, Hôpital Cochin, Paris), l'éthique médicale est au premier plan dans ce processus décisionnel délicat en évitant de se retrancher derrière le discours technique pour répondre au mieux aux questions existentielles de chacun.

Dr Faucher

Le Dr Frédéric Lapostolle
(Samu, Bobigny) a abordé le rôle de l'urgentiste. Son attitude est de faire le maximum en urgence, quitte à faire une réévaluation et une désescalade des thérapeutiques dans les 48 heures en réanimation.

Le Dr Nathalie Faucher, gériatre (hôpital Bichat, Claude Bernard, Paris) a également précisé « qu'il semblait impossible d'être abstentionniste en urgence devant un malade en dyspnée majeure au domicile, en pleine nuit dans une situation particulièrement anxiogène pour l'entourage. »

L'urgentiste ne doit pas être confronté, seul, à la prise de décision

Dr Lapostolle

Pour l'urgentiste, les recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de l'insuffisance cardiaque du sujet âgé publiées en 2004 prévoient d'utiliser les thérapeutiques actives, le traitement pharmacologique et la ventilation. La certitude diagnostique s'établit au moyen du dosage du BNP et les ultra-sons qui aident au diagnostic différentiel. Il existe le NICOM ( non-invasive cardiac output monitoring
) qui mesure le débit cardiaque par impédancemétrie.

 
Il ne faut pas conduire l'urgentiste à se prendre pour Dieu. On ne doit pas continuellement être dans une situation où on doit décider si l'on veut faire vivre ou pas le malade — Dr Lapostolle (Samu, Bobigny)
 

Pour la ventilation au cours de l'OAP, c'est la ventilation non invasive qui est privilégiée mais elle ne peut pas être utilisée chez le patient souffrant de démence. Elle permet de réduire la fréquence respiratoire et d'améliorer la PaO2/FIO2.

« On peut envisager de ne pas faire d'intubation car on a une alternative qui permet un bénéfice rapide sur les 48 heures » a souligné le Dr Lapostolle.

Dr Delahaye

« Il ne faut pas conduire l'urgentiste à se prendre pour Dieu. On ne doit pas continuellement être dans une situation où on doit décider si l'on veut faire vivre ou pas le malade ».

Ce d'autant que les recommandations de la SFAR préconisent une réflexion collégiale faisant intervenir 3 médecins. « Les urgentistes n'ont pas les moyens de prendre seuls une décision saine. On fait des stratégies agressives pour revenir à l'état antérieur à l'épisode aigu sans altération de la qualité de vie ».

 
L'âge en soi est sans signification clinique mais le vieillissement est une diminution des réserves et une réduction de l'autonomie avec plusieurs pathologies associées — Dr Faucher (hôpital Bichat)
 

Pour le Dr François Delahaye (Hôpital cardiologique, Bron), « il n'y a pas de raison de priver les patients âgés des traitements efficaces ». Mais en même temps il faut respecter le primum non nocere. Il existe une grande hétérogénéité sur le mode de vie, les comorbidités et les souhaits, ce qui nécessite une évaluation gérontologique.

« L'âge en soi est sans signification clinique mais le vieillissement est une diminution des réserves et une réduction de l'autonomie avec plusieurs pathologies associées » explique le Dr Faucher.

Les grandes lignes du traitement

Le Dr Delahaye a rappelé les grandes lignes du traitement.

« Attention à l'hyponatrémie et l'hypovolémie induites par les diurétiques en phase aiguë » a-t-il indiqué.

Les posologies doivent être réduites dès que possible.

Les anti-aldostérones prescrits en classe 3 et 4 et bientôt en classe 2 sont à utiliser à la posologie faible de 12,5 mg par jour en surveillant l'ionogramme et la fonction rénale.

Les IEC sont à utiliser à distance de la déplétion volémique pour éviter les hypotensions et les problèmes rénaux.

Les bêtabloquants ont prouvé leur efficacité chez les plus de 70 ans. Une étude montre que les patients sans bêta-bloquant ont un moins bon pronostic que ceux traités à bonne dose. Ils sont à instaurer à distance de l'épisode aigu, à petite dose en arrêtant les inhibiteurs calciques et les nitrés pour éviter l'hypotension.

Les digitaliques sont utilisés en cas de FA à faible dose en s'aidant du dosage plasmatique.

La resynchronisation et les défibrillateurs sont des problématiques délicates. Les règles hygiéno-diététiques doivent être moins restrictives sinon le régime désodé strict expose à l'anorexie et à la dénutrition.

Il est possible de réfléchir à une hospitalisation à domicile lorsque le patient ne peut être sevré de dobutamine. Le Dr Delahaye a cité l'exemple d'une patiente qui a retrouvé une bonne qualité de vie et une bonne reprise de l'autonomie après son retour à domicile avec la dobutamine administré via un cathéter fémoral.

« Il faut demander au patient ce qu'il souhaite et se méfier des syndromes dépressifs » a ajouté le Dr Faucher. « Il y a aussi la demande de la famille qui est soit très optimiste ou pessimiste, ou qui s'acharne. La problématique en ville est la prise en charge de l'insuffisance cardiaque terminale au domicile ou en EHPAD, il y a beaucoup trop de transferts itératifs pour décompensation ».

Une question médicale complexe

Le Dr Véronique Fournier a abordé le point de vue éthique.

« Plutôt que prolonger la vie n'en vient-on pas, parfois, à prolonger le mourir ? » 80 % des décès surviennent dans des structures médico-sociales, 75 % ont perdu leur autonomie, 33 % sont incontinents et 40 % ont des troubles cognitifs. « Ils décèdent dans des conditions qu'ils craignent terriblement » a souligné la spécialiste. Reste que la décision médicale est difficile avec des conflits de valeur sous-jacents

Aux États-Unis, les travaux du Pr Mark Siegler (Mac Lean Center, Chicago) ont l'originalité de réunir des soignants dont 50 % sont non médecins. Leur réflexions ne sont pas qu'utilitaristes et méritent d'être connues avec un positionnement idéologique différent. Il y a peu de littérature sur ce sujet.

Il est manifeste que les discours des patients sont souvent ambivalents. Pour les médecins, la question est compliquée, ils ont envie de faire progresser les techniques, ils ont peur de s'abstenir ou qu'on leur reproche une discrimination pour l'âge. Le système de la T2A les pousse aussi à réaliser des actes (défibrillateurs, angioplasties). Souvent, les médecins évoquent la clause de conscience « je ne le ferai pas, ça ne fait pas partie de mon travail ».

La société est bien contente que les docteurs prennent la décision pour en dénoncer le non-sens, le déni de la mort ou la toute-puissance médicale.

L'insuffisance cardiaque à une histoire naturelle de très longue chronicité émaillée de crises aiguës et il est difficile de définir un point de non-retour. La loi sur les « directives anticipées » qui prévoit pour chacun d'écrire ces volontés de prise en charge médicale en cas de perte d'autonomie ne semble pas très efficace car on ne sait pas quand commence la fin de vie et à quel moment s'appliquent les directives anticipées.

« Il est important d'introduire les soins palliatifs précocement et de façon complémentaire mais il n'est pas facile de les proposer », indique le Dr Fournier.

« La discussion avec le patient doit se situer en amont et ne pas être centrée sur la médecine ou les soins d'urgence, mais il faut plutôt demander : qu'est ce qui est important pour vous ? Qu'est-ce que vous craignez ? Qu'espérez-vous ? À l'heure où s'ouvre le chantier de la dépendance, il est temps de réfléchir à quelle médecine on souhaite, pour quelle vieillesse » a conclu le Dr Fournier. Une étude sur les directives anticipées sur 200 patients de plus de 75 ans dont 20 insuffisants cardiaques donnera ses résultats en octobre 2011.

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