Vers un dépistage généralisé de l'hypercholestérolémie familiale chez l'enfant ?

Aude Lecrubier

13 janvier 2011

Paris, France — Lors des XXIes Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, les professeurs Jean-Philippe Girardet (pédiatre, hôpital Trousseau, Paris), Eric Bruckert (endocrinologue, hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris) et le docteur Michel Farnier (endocrinologue, Dijon) ont présenté les nouvelles recommandations françaises pour le dépistage et la prise en charge de l'hypercholestérolémie chez l'enfant. [1]

Élaborées conjointement par le Comité de nutrition de la société française de pédiatrie et la Nouvelle société française d'athérosclérose, ces dernières préconisent un dépistage généralisé de l'hypercholestérolémie familiale entre 3 et 9 ans : « Il serait souhaitable de généraliser le dépistage de l'hypercholestérolémie à l'ensemble de la population pédiatrique. Ce dépistage repose sur une détermination du LDL-c plasmatique effectuée entre 3 et 9 ans. Il ne doit en aucun cas générer de traitement médicamenteux non justifié. »

Dr Farnier

« C'est un examen très simple et très peu coûteux, qui peut être facilement généralisé. Pour éviter le diagnostic par excès et les traitements abusifs, il a été décidé de mettre un seuil d'intervention relativement élevé (LDL-C>1,9 g/L). De même, il a été proposé un dépistage entre 3 et 9 ans afin d'éviter les mesure diététiques intempestives trop précoces », commente le Dr Michel Farnier, co-auteur des recommandations.

Pr Girardet

« Il ne s'agit pas d'un dépistage systématique mais généralisé.

À l'occasion d'un prélèvement sanguin chez un enfant, en plus de la demande de numération ou de dosage de CRP ou de ferritine, il suffit d'ajouter celui du cholestérol », précise le Pr Jean-Philippe Girardet, co-auteur référant des recommandations avec le Pr Gérald Luc (endocrinologue, Lille).

HC héréditaire monogénique dominante : le rationnel d'un dépistage généralisé

Plusieurs études épidémiologiques nord-américaines ont montré que statistiquement un enfant hypercholestérolémique restera hypercholestérolémique à l'âge adulte. Cependant, toutes les HC dépistées pendant l'enfance ne comportent pas le même risque.

Le risque est élevé chez les sujets ayant une hypercholestérolémie héréditaire monogénique dominante dont la principale est l'hypercholestérolémie familiale, qui a une pénétrance très élevée et qui s'exprime dès la petite enfance.

Dans sa forme hétérozygote, la prévalence de l'hypercholestérolémie familiale est de 1 sur 500, ce qui signifie qu'il y a actuellement en France 120 000 personnes hétérozygotes et que chaque année naissent environ 1600 enfants hétérozygotes.

 
Dans sa forme hétérozygote, la prévalence de l'hypercholestérolémie familiale est de 1 sur 500, ce qui signifie qu'il y a actuellement en France 120 000 personnes hétérozygotes.
 

C'est une affection fréquente et grave. Goldstein et Brown ont montré que chez les hommes hétérozygotes, près de 50 % avaient des symptômes coronariens avant 50 ans et que 50 % décédaient d'insuffisance coronarienne avant 60 ans. Cette gravité a été confirmée par l'étude de Simon Broome qui a montré le risque relatif de décès coronarien avant l'âge de 40 ans était multiplié par environ 50 chez les hommes et par 125 chez les femmes.

Comme ces hypercholestérolémies graves à risque élevé ont un mode de transmission dominant, il est généralement conseillé d'effectuer un dépistage ciblé en fonction des antécédents familiaux et les sociétés savantes recommandent de doser le cholestérol plasmatique chez les enfants à partir de l'âge de 2 ans en cas d'affection cardiovasculaire prématurée dans la famille ou en cas d'hypercholestérolémie ou lorsque l'histoire familiale n'est pas connue. Cependant, plusieurs études ont souligné les limites de ce dépistage.

Chez les enfants diagnostiqués comme ayant une hypercholestérolémie familiale authentique, prouvée par la génétique, seulement 50 % seraient diagnostiqués sur les critères d'un dépistage ciblé. À l'inverse, environ 50 % des enfants ayant une hypercholestérolémie familiale ne sont pas repérés par ce type de dépistage en cascade descendante.

« C'est la raison pour laquelle, dans les récentes recommandations, il est préconisé de généralisé le dépistage à l'ensemble de la population pédiatrique à l'occasion d'un examen sanguin pour un autre problème, et ce entre 3 et 9 ans », explique Jean-Philippe Girardet.

Une place grandissante pour le diagnostic génétique

En ce qui concerne le diagnostic, tout enfant hypercholestérolémique doit faire l'objet d'un examen clinique à la recherche de facteurs de risque associés, de dépôts lipidiques périphériques, d'une cause ou d'un facteur favorisant.

« En pratique, la prise en charge des hypercholestérolémie secondaires relève d'un avis spécialisé concernant la pathologie causale. En revanche, une fois le caractère primitif de l'HC affirmé, il faut identifier les formes monogéniques qui sont essentiellement hétérozygote. Il faut s'aider systématiquement de la réalisation d'un arbre généalogique, et bien regarder l'évolution du profil biologique de l'enfant avant et après traitement », note Michel Farnier.

Il existe des scores pour identifier les formes monogéniques, notamment le score de Simon Broome et le Dutch Clinic Network Criteria.

« Mais quel que soit le gène responsable, quelle que soit la mutation en cause, le problème est que l'expression phénotypique de ces formes monogéniques est très variable, y compris dans une même famille.

« C'est la raison pour laquelle, il est de plus en plus recommandé d'obtenir une confirmation génétique du diagnostic », explique Michel Farnier.

Le test génétique est recommandé pour au moins trois raisons :

  • le recouvrement partiel des distributions du cholestérol total (ou LDL-c) chez les enfants atteints et non atteints de formes familiales hétérozygotes,

  • un diagnostic précis contribue à améliorer la prévention cardiovasculaire et l'observance au traitement,

  • la génétique permet d'éliminer les faux positifs.

En pratique, un consentement pour une étude génétique doit être signé par le patient et une attestation de consultation et prescription doit être signée par le médecin avant toute demande de test. Il existe actuellement quatre laboratoires hospitaliers ayant reçu un financement pour le diagnostic génétique. Enfin, le délai d'obtention des résultats est de 3 à 4 mois si la mutation n'est pas connue et d'un mois dans le cas inverse.

Après le dépistage, quels traitements ?

Les nouvelles recommandations stipulent que toutes les hypercholestérolémies de l'enfant, quels que soient leurs mécanismes et leur niveau, relèvent en première intention d'un traitement diététique non restrictif, s'appuyant sur des conseils d'équilibre alimentaire et associé à une augmentation de l'activité physique, augmentation à poursuivre à long terme.

Parallèlement, le traitement des hypercholestérolémies primitives polygéniques et des hypercholestérolémies associées à l'obésité est uniquement diététique.

Pr Bruckert 

« La diététique a, en général, une bonne observance et une vraie efficacité (- 20 à 25 % LDL-c), équivalente à l'adulte dans ces formes d'hypercholestérolémies autosomiques dominantes, » souligne le Pr Eric Bruckert.

Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire, les statines sont au premier plan. Elles sont aussi efficaces et aussi bien tolérées chez les enfants que chez les adultes. D'après les recommandations de l'AHA 2007 et de l'AAP 2008, les statines sont indiquées pour un seuil d'intervention de 1,9 g/L de LDL-c et à partir de 8 à 10 ans.

Eric Bruckert précise qu'il est justifié de traiter tôt par statines, mais qu'il n'est pas nécessaire de chercher à atteindre des taux de LDL-c trop bas avec des doses de statines fortes étant donné la durée du traitement. Au sujet des autres traitements, Eric Bruckert note que l'expérience de l'ézétimibe est très limitée chez les enfants mais que la molécule est utilisée en bithérapie systématique dans le cas des hypercholestérolémies homozygotes.

Il souligne que le colesevemam, une résine dont l'efficacité et la tolérance étaient pourtant intéressantes, ne sera pas commercialisée en France pour des raisons économiques. Il insiste enfin sur le fait que les LDL aphérèses doivent être mises en route précocement chez les enfants qui ont des hypercholestérolémies sévères.

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