Pour ou contre la mesure de la pression artérielle en consultation ?

Dr Muriel Gevrey

5 janvier 2011

Paris, France — Lors des 30es Journées de l'hypertension artérielle, une controverse a opposé un partisan de la mesure de la pression artérielle en consultation, le Dr Bernard Waeber (CHUV, Lausanne) et un militant de la MAPA et de l'automesure, le Dr Guillaume Bobrie (hôpital européen Georges Pompidou, Paris). Si l'auditoire était à 70 % pour la pression artérielle en consultation en début de l'exposé, les votes « pour » n'étaient plus que de 60 % à la fin de la présentation, soit un léger frémissement en faveur de la MAPA et de l'automesure.

La mesure au cabinet est celle utilisée dans la plupart des essais cliniques

Le Dr Waeber a indiqué que la méta-analyse de Collins menée sur 13 essais et démontrant formellement l'intérêt de la baisse de la pression artérielle sur les accidents vasculaires cérébraux (-42 %) et les infarctus du myocarde (-14 %) est basée sur la mesure ponctuelle de la pression artérielle au cabinet médical. Il existe une courbe de distribution de la pression artérielle en population générale qui montre qu'en réduisant la pression artérielle par une stratégie de masse, on parviendrait à augmenter l'espérance de vie.

Dr Waeber

« Dans une stratégie de gestion individualisée du risque cardiovasculaire, il s'agit de définir quels sont les vrais bénéficiaires c'est-à-dire les malades à haut risque » précise le Dr Waeber en soulignant que les méthodes très sophistiquées de mesure de la PA risquent de décourager les médecins.

De plus, toutes les stratégies comparatives comme ALLHAT, LIFE, VALUE sont basées sur des mesures de la PA en consultation. Il n'est pas sûr que les mêmes valeurs obtenues en MAPA auraient permis d'obtenir les mêmes résultats.

L'analyse de la sous-étude de l'essai HOT en MAPA par l'équipe de Giuseppe Mancia montre que la pression artérielle sur les 24 heures était plus basse que la pression obtenue en consultation. Mais la réduction de PA due au traitement était moins marquée sur la pression ambulatoire que sur la pression de consultation. Il est donc plus difficile de savoir quels sont les patients qui bénéficient le plus du traitement en se basant sur les chiffres de MAPA. Dans ce contexte, la MAPA n'apporte rien de plus que la pression de consultation.

« Il n'est pas sûr que ce soit les patients qui bénéficient le plus de la MAPA » a indiqué le spécialiste. « Si on est honnête et que l'on vise la cible de 140/90, a-t-on besoin de la pression ambulatoire ? Car à proximité des valeurs normales, la MAPA ne prédit pas mieux le risque cardiovasculaire que la pression mesurée au cabinet ».

Pour enfoncer le clou, le Dr Waeber a expliqué que la reproductibilité de la mesure de la PA la nuit n'est pas bonne. 40 % des mesures sont différentes en deuxième mesure. Le risque des non-dippers (qui ne baissent pas leur PA la nuit) est supérieur à celui des dippers mais il est démontré que les extrêmes dippers qui diminuent très fortement leur pression artérielle nocturne ont un risque augmenté d'AVC et de lacunes. C'est ce qu'a montré l'étude SYST-EUR conduite sur une population âgée. Chez les patients coronariens, la baisse très marquée de la pression artérielle entraîne une réduction de la perfusion des coronaires. L'étude INVEST chez le coronarien a retrouvé cette relation entre une PAD basse et une augmentation du risque d'IDM.

« Je suis d'accord avec les recommandations de la société européenne d'hypertension. Il faut atteindre une pression de 130-139 / 80-89, il n'y a pas autre chose que l'EBM. Que faire de la MAPA dans la stratification du risque ? » a conclu le Dr Waeber.

Six arguments contre la mesure en consultation

Dr Bobrie

Le Dr Guillaume Bobrie a, lui, exprimé son désaccord en six points.

1 - Il a d'abord souligné que c'était la pression de consultation qui était la moins reproductible et la moins précise.

« Il existe une dispersion très importante des points et pour réduire la variance, il faut multiplier les mesures » a-t-il ajouté. Il faut 3 à 4 mesures pour être sûr de la réalité de l'HTA et il en est de même pour évaluer l'efficacité du traitement anti-hypertenseur. L'écart type est de 15 mm Hg, ce qui signifie qu'en mesurant 170 de PAS, il est possible qu'elle ne soit que de 140 en réalité et un patient dont la PAS est de 110 peut très bien être à 140. Thierry Denolle a montré que les méthodes ayant l'écart-type le plus faible sont la MAPA et l'AMT.

2 - La mesure de la pression artérielle est trop dépendante des facteurs externes. Elle est la plus marquée lorsqu'il s'agit d'une patiente dont la PA est mesurée par un médecin homme. Il y a aussi l'anxiété générée par la présence du médecin.

3 - Une étude sur 114 médecins montre aussi que 80 % des médecins ne prennent pas la tension aux deux bras et 20 % ne dégonflent pas correctement le brassard. L'étude SMART de Gille Chatelier montre que les chiffres de PA sont arrondis à 0 ou 5. G. Bobrie a rappelé à ce titre la citation de Pickering paraphrasant Clémenceau « la pression artérielle est une chose trop sérieuse pour la laisser aux médecins ».

4 - Ensuite, il y a une mauvaise classification entre la pression de consultation et la MAPA. L'HTA masquée (normale en consultation et élevée en MAPA) ou l'HTA blouse blanche (élevée en consultation et normale en MAPA) concerne, chacune, 15 % des patients.

« Dans un tiers des cas, je dis une bêtise » a résumé G. Bobrie qui a cité un travail invitant à mesurer la pression artérielle aussi précisément que la pesée des pommes de terre.

5 - La pression de consultation est mal corrélée aux conséquences sur les organes cibles. Une méta-analyse montre que l'HTA blouse blanche est équivalente à la PA normale en terme de pronostic mais l'HTA masquée double la morbi- mortalité par rapport aux normotendus.

6 - Une méta-analyse sur 147 études randomisées sur les antihypertenseurs montre que, quelle que soit la pression artérielle, le bénéfice est présent, ce qui aurait tendance à inciter à faire baisser la pression artérielle chez tout le monde à partir d'un certain âge, plutôt que la mesurer chez tout le monde et n'en traiter que quelques-uns [1]. Soit une refonte de la façon de parler d'hypertension.


Réagissant à cet argument subversif, le Dr Weber a rétorqué  que les médecins généralistes seraient démotivés si on leur disait que mesurer la pression artérielle en consultation ne servait à rien. Ils seraient certainement moins enclins à contrôler la pression artérielle de leurs hypertendus. Néanmoins, lors du vote final à main levée, le camp des OUI à la MAPA a progressé.

Les deux experts déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêt.

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