Que faire quand un porteur de pacemaker ou de défibrillateur doit subir une IRM ?

Dr Jean-Luc Breda

2 décembre 2010

Marseille, France — Lors du congrès annuel ELECTRA 2010, le Dr Olivier Piot (Centre Cardiologique du Nord, Saint-Denis) a posé le problème de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les patients implantés [1]. « Avec de plus en plus d'indications d'IRM en classe I, les demandes d'IRM sont en forte croissance » a-t-il souligné.

Mais il en va de même « des indications de mise en place de pacemaker (PM), de défibrillateur (DAI), ou même, maintenant, de holter implantables. Or il s'agit de la même population et immanquablement nous allons être de plus en plus confrontés au problème de savoir si un patient appareillé peut passer un IRM ».

 
Nous allons être de plus en plus confrontés au problème de savoir si un patient appareillé peut passer un IRM — Dr Piot (Saint-Denis)
 

À l'appui de ces affirmations, les statistiques démontrent que les demandes d'IRM sont deux fois plus fréquentes après 65 ans que chez les sujets plus jeunes, que 17 % des patients porteurs d'un PM ou d'un DAI sont candidats potentiels à cet examen dès la première année d'implantation, et qu'au final de 50 à 70 % d'entre eux se verront contre-indiquer l'imagerie durant la durée de vie de leur dispositif.

L'IRM est en effet classiquement à proscrire chez les porteurs de ce type de prothèse : l'association de trois champs d'énergie (magnétique principal, statique et de radiofréquence) est susceptible de générer différents types de complications potentiellement mortelles.

Dr Piot

Celles-ci peuvent être d'ordre mécanique (déplacement du boitier dans sa loge, altération de ses composants, échauffement de l'interface sonde myocardique pouvant entraîner des pertes de capture ou même des perforations), d'ordre fonctionnel (déprogrammation, désactivation des algorithmes, inhibition de la stimulation ou délivrance de chocs inappropriés) et même rythmiques (capture du myocarde par le champ magnétique via la sonde pouvant provoquer une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire).

Définir le statut « IRM » de chaque patient

Pour autant, de nouveaux types de boîtiers de PM et de sondes apparaissent, actuellement en cours d'évaluation, constitués de matériaux qui les rendraient moins sensibles. Une classification a ainsi été définie selon trois types de compatibilité :

  • MRI safe  : le dispositif peut (théoriquement) évoluer dans un environnement de haute énergie, quelles que soient les conditions

  • MRI unsafe  : c'est le cas de la plupart des dispositifs implantés actuellement et qui peuvent potentiellement poser problème

  • MRI conditional  : matériel compatible à condition de respecter certaines conditions.

La quasi-totalité des DAI actuellement en place demeurent incompatibles (sauf conditions très particulières à discuter au cas par cas). À l'inverse, les petits holters implantables (type REVEAL) ne posent pas de problème car ils sont placés très superficiellement.

Lorsqu'une indication d'imagerie est posée chez un malade déjà appareillé, la première chose à prendre en considération est donc son « statut IRM » défini par le type de matériel en place et de ses limitations.

Si le sujet est porteur d'un système non totalement compatible, il convient de se référer aux derniers avis des sociétés savantes, à savoir les recommandations émises par l'AHA en 2007 et les prises de positions de l'ESC en 2008.

L'AHA distingue le patient porteur d'un PM dont il n'est pas dépendant, chez qui l'IRM doit être « découragée» chaque fois que possible, mais acceptée devant une indication forte et lorsque les bénéfices à en attendre sont largement supérieurs aux risques. Par contre, sauf circonstances exceptionnelles, elle sera systématiquement réfutée chez les porteurs de DAI ou de PM dépendants.

L'ESC quant à elle impose, lorsque l'indication d'imagerie est maintenue, des contraintes de réalisation très strictes portant à la fois sur les données techniques radiologiques (limitation du champ magnétique en dessous de 1,5 teslas, délivrance d'énergie inférieure à 2 watts/kilo de corps entier) et sur le suivi cardiologique (implantation depuis plus de 4 à 8 semaines en pectoral, mesure des seuils et d'impédance correcte, surveillance du rythme par un cardiologue présent pendant toute la procédure, réglages de précautions juste avant l'examen, (mise en mode asynchrone préalable à l'examen pour les patients dépendants, 0D0 pour les non dépendants), contrôles immédiats en post procédure, puis interrogation systématique du dispositif à 1 et 3 semaines plus tard.

Une obligation médico-légale de traçabilité

La réalisation d'une IRM chez un porteur de dispositif implantable implique la responsabilité d'au moins trois médecins : celui qui a posé l'indication (neurologue ou autre), le radiologue et bien sûr le cardiologue.

Il est donc indispensable de garder une trace écrite de la démarche diagnostique, sous forme de courrier adressé aux différents intervenants, et précisant l'origine de la demande et l'absence d'alternative d'imagerie, la discussion du rapport bénéfice/risque, les raisons de l'implantation, le type de matériel et ses caractéristiques, le caractère dépendant ou non du patient, les éléments d'information éclairée délivrées et enfin les conditions techniques de l'examen. 

 
Ces précautions, ainsi que les procédures de réalisation telles que recommandées par l'ESC, sont tout aussi indispensables même pour un patient ayant du matériel réputé compatible. Chez lui, le risque est atténué mais certainement pas absent ! — Dr Piot
 

« Ces précautions, ainsi que les procédures de réalisation telles que recommandées par l'ESC, sont tout aussi indispensables même pour un patient ayant du matériel réputé compatible. Chez lui, le risque est atténué mais certainement pas absent. Le malade et son entourage, ainsi que les confrères impliqués doivent en avoir conscience ! » prévient le Dr Piot.

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