Assistance ventriculaire : ADVANCE BTT prouve que la miniaturisation est en route

Dr Jean-Luc Breda

14 novembre 2010

Chicago, IL, É.-U. — Selon l'étude ADVANCE BTT présentée lors du congrès de l'American Heart Association 2010 à Chicago, le dispositif d'assistance ventriculaire HVAD, développé par la société américaine HeartWare fait au moins aussi bien que les modèles classiques plus volumineux.[1] Or, à ce jour, il s'agit de la plus petite assistance ventriculaire gauche destinée aux patients insuffisants cardiaques en attente de greffe.

L'assistance circulatoire la plus petite du monde

En raison de la pénurie mondiale de greffons et des délais à attendre avant l'intervention, de plus en plus d'insuffisants cardiaques à un stade terminal bénéficient d'une assistance circulatoire continue, leur permettant d'attendre plusieurs mois ou années.

Deux types de ces dispositifs implantables sont actuellement validés. À côté des appareils de première génération, pulsant tout comme un cœur normal le sang de façon discontinue, des pompes délivrant un débit continu, moins complexes et plus fiables, se sont développées. D'énormes progrès ont ainsi été réalisés ces dernières années, visant entre autre à en réduire le volume et limiter les contraintes d'une implantation chirurgicale.

Plus de 90 % de succès à 6 mois

Dr Aaronson

« Le dernier en date est le modèle HVAD qui atteint un niveau de miniaturisation inégalé à ce jour tout en assurant un débit sanguin pouvant aller jusqu'à 10L/mn. Restait à prouver que ses performances étaient compatibles avec un usage clinique » a déclaré le Dr Keith Aaronson (Chicago) présentateur de l'étude ADVANCE BTT ( Evaluation of the HeartWare Ventricular Assist System for the Treatment of Advanced Heart Failure : Advance Bridge to Transplant Trial).

De mars 2009 à février 2010, les investigateurs d'ADVANCE BTT ont implanté HVAD à 140 patients (âge moyen 53 ans) en insuffisance cardiaque terminale qui attendaient une greffe. Ils ont comparé leur devenir à 499 sujets appariés d'un registre national de personnes ayant bénéficié pendant la même période de la pose d'un dispositif d'assistance classique (registre INTERMACS).

Le critère d'évaluation principal était à 180 jours, le taux de survie, le nombre de transplantations menées à bien et le nombre de patients chez qui l'amélioration clinique avait permis de se passer de l'assistance. Les sujets sous HVAD étaient également évalués sur un test de marche de 6 minutes et des questionnaires de qualité de vie et de ressenti de l'insuffisance cardiaque.

Six mois après l'implantation, 92 % des patients du groupe HVAD (vs 90 % dans le registre) survivent avec la pompe, ont été greffés avec succès ou ont vu leur état s'améliorer au point de retirer le module. Après 360 jours les chiffres sont respectivement de 91 et 86 % (NS).

Parmi les principaux effets secondaires, les auteurs notent un taux de saignements de 15 % en rapport avec la prise d'anticoagulants, 24,3 % d'infections locales et surtout un nombre élevé d'AVC ischémiques (7,1 %) et hémorragiques (2,9 %).

Ce travail souffre d'importantes limites au premier rang desquelles le fait qu'il ne s'agit pas d'un travail prospectif randomisé. Les groupes comparés n'étaient pas forcément homogènes et il est délicat de mettre en parallèle des données obtenues lors d'un essai clinique et celle d'un registre : les modes de recueil et le suivi sont trop différents.

Les auteurs concluent cependant à la non-infériorité de leur mini-modèle par rapport aux systèmes classiques.

Un avenir prometteur

 
La miniaturisation des appareils permet d'améliorer l'autonomie des patients dont certains attendent jusqu'à 2 à 3 ans sous assistance ventriculaire avant d'être greffés — Pr Cohen-Solal (Paris)
 

« Bien que les résultats ne puissent être comparés à un groupe témoin et que certains malades n'aient pas été en mesure d'être évalués, les tests de bien-être et d'autonomie montrent uniformément une amélioration notable de la qualité de vie. Notre modèle miniature améliore incontestablement le confort et la sécurité de ces patients dans l'attente de la greffe » a conclu le Dr Aaronson.

Pr Cohen-Solal

Le Pr Alain Cohen-solal
(hôpital Lariboisière, Paris) commente pour hearwire
: « Malgré les limites méthodologiques, ce travail va dans le bon sens et ce n'est qu'un début. L'avenir passe forcément par la miniaturisation des appareils permettant d'améliorer l'autonomie des patients dont certains attendent jusqu'à 2 à 3 ans sous assistance ventriculaire avant d'être greffés. Et puis cela permettra d'élargir les indications chez les enfants devant lesquels nous sommes souvent démunis. »

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