Réactualisation de la prévention secondaire des AVC aux É.-U.

Vincent Bargoin, avec Pauline Anderson

8 novembre 2010

Dallas, États-Unis — L'American Heart Association et l'American Stroke Association ont publié une actualisation de leurs recommandations sur la prévention secondaire des AVC et AIT [1][2]. Les précédentes recommandations remontaient à 2006. Dans cette actualisation, on remarque notamment une sorte de reconnaissance du syndrome métabolique, même si les experts soulignent par ailleurs que la réalité de cette entité physiopathologique reste controversée.

Prise en compte du syndrome métabolique

Chez un patient victime d'un premier AVC ou AIT, donc, le dépistage d'un syndrome métabolique n'est pas recommandé, faute de preuve d'un bénéfice de ce dépistage. En revanche, en cas de syndrome métabolique avéré, le traitement de chacune des composantes est indispensable, en particulier la dyslipidémie et l'HTA, conformément aux résultats de l'étude WASID (Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease). Les recommandations réactualisées soulignent par ailleurs l'importance des mesures hygiéno-diététiques.

Parallèlement à un traitement médical optimal, l'endartériectomie est recommandée pour les patients symptomatiques, présentant une sténose carotidienne modérée (50-69 %) ou sévère (> 69 %), si la morbi-mortalité de l'intervention est estimée inférieure à 6 %.

Le stenting carotidien est une alternative à la chirurgie chez les patients symptomatiques présentant une réduction > 70 % de la lumière du vaisseau, et par ailleurs, un risque faible ou modéré en cas d'intervention endovasculaire. Les experts de l'AHA/ASA soulignent l'importance de l'expérience des opérateurs dans les résultats du stenting, dont la morbi-mortalité ne doit pas dépasser 4-6 %.

Des recommandations sans dabigatran…

En ce qui concerne les patients en FA, l'actualisation est de facto obsolète, puisqu'elle ne prend pas en compte le dabigatran, qui n'était pas encore autorisé lors de la rédaction.

Les experts se bornent donc à reprendre les résultats du bras ACTIVE A de l'essai ACTIVE (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events), qui comparait l'aspirine seule à son association avec le clopidogrel chez des patients ne pouvant pas prendre d'AVK. Les résultats montraient moins d'AVC avec l'association, mais une incidence des saignements qui rejoignait celle observée sous AVK. Chez les patients présentant un risque hémorragique majoré, contre-indiquant les AVK, c'est donc l'aspirine seule qui est recommandée. Lorsqu'une interruption de l'anticoagulation est nécessaire, un relai par une HBPM est par ailleurs jugé nécessaire.

Enfin, s'agissant de l'athérosclérose intracrânienne, les recommandations sont à nouveau basées sur l'essai WASID, et préconisent une dose d'aspirine comprise entre 50 et 325 mg/j. Quant au stenting intracrânien, il est considéré comme relevant encore de la recherche et son bénéfice reste entièrement à déterminer.

On note pour finir que la question des éventuels conflits d'intérêt des experts semble faire l'objet d'une attention de plus en plus stricte aux États-Unis. Chaque auteur de la réactualisation sur la prévention secondaire des AVC s'est en effet vu assigner un domaine d'investigation extérieur à tous les intérêts qu'il avait déclaré.

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