Le laser par voie supérieure et la voie fémorale font jeu égal pour le retrait des sondes de stimulation

Dr Muriel Gevrey

14 septembre 2010

Pessac, France — L'équipe de Pierre Bordachar (Hôpital du Haut-Lévêque, Pessac) montre que le retrait des anciennes sondes de pacemaker ou de défibrillateur peut être effectué par laser ou par voie fémorale avec le même degré de sécurité mais l'approche fémorale est plus longue et expose davantage aux radiations de la fluoroscopie [1].

Malgré les améliorations techniques, l'extraction des sondes des stimulateurs ou des défibrillateurs reste une procédure complexe comportant une morbi-mortalité non négligeable. Certains opérateurs effectuent cette intervention par voie supérieure alors que d'autres restent fidèles à l'approche fémorale. Avant la mise à disposition de la technique par laser, l'approche fémorale restait l'abord privilégié pour le retrait d'une sonde cassée ou endommagée. L'approche supérieure par laser a été validée dans l'étude PLEXES publiée en 1999 et elle a été adoptée comme méthode de choix dans de nombreux centres.

Un choix de la méthode avant tout lié à l'expérience des centres

L'approche supérieure par laser consiste à utiliser une gaine qui va libérer la sonde de ses adhérences grâce au laser. Ces adhérences sont notamment retrouvées au niveau de la zone sous-clavière.

La voie fémorale est en fait une voie mixte. Elle consiste d'abord à aborder le stimulateur et la sonde par voie haute. Un stylet bloqueur est introduit dans la sonde et poussé à son extrémité. La sonde est dévissée si cela est possible. La sonde est ensuite récupérée par voie veineuse fémorale par une méthode « basket ».

Ces deux méthodes ne sont pas opposées. En effet, la méthode préférentielle reste malgré tout une histoire d'habitude du centre et/ou de l'opérateur. L'originalité de cette étude bordelaise est d'avoir menée une comparaison directe des deux méthodes.


Une étude monocentrique prospective française et les données de 6 autres centres

L'étude monocentrique randomisée a comparé de façon prospective le retrait des sondes de pacemakers, soit par voie fémorale, soit par laser (voie haute). Le travail a également comparé plusieurs registres de six centres français spécialisés dans l'une ou l'autre technique. Cent un patients ont été inclus dans l'étude prospective, 50 dans le groupe laser et 51 dans le groupe fémoral. 358 patients étaient inclus dans les registres.

Dans l'étude prospective, le taux de succès d'extraction était identique dans les deux groupes dont les sondes étaient en place depuis une durée moyenne de 12 ans. Deux cas de complications majeures (perforation de la veine cave supérieure, hémothorax) étaient rapportées dans le groupe laser et une seule dans l'approche fémorale (perforation atriale). La durée de l'intervention par voie fémorale était significativement plus longue que la procédure par laser. Idem pour la durée d'exposition à la fluoroscopie.

L'étude sur les registres retrouve des données assez proches avec un taux de succès de 85 % pour les deux techniques et un taux de complications de 3 % pour des sondes implantées en moyenne dix ans auparavant. Deux décès liés à la procédure sont néanmoins recensés dans l'étude de registres.

« La publication est en fait double : les auteurs publient les résultats d'une étude monocentrique randomisée menée à Bordeaux, et un registre multicentrique ayant inclus des centres experts français » explique à heartwire le Dr Walid Amara (Montfermeil, France).

Principaux résultats de l'étude unicentrique de Pessac

Groupe 1 (laser)
Groupe 2 (fémoral)
Extraction complète
88 %
88 %
Extraction partielle
10 %
10 %
Echec
2 %
2 %
durée
51 + 22
86 + 51
Exposition aux radiations
7 + 7
21 + 17

Manque de puissance

« Quelle que soit la technique employée, l'extraction totale ou partielle était réalisée dans plus de 95 % des procédures » écrivent les auteurs. « Les taux de complications majeures, bien que faibles, ne sont pas négligeables et indiquent que ces procédures doivent être faites par une équipe entraînée avec un recours chirurgical en cas de besoin ».

 
Les taux de complications majeures, bien que faibles, ne sont pas négligeables et indiquent que ces procédures doivent être faites par une équipe entraînée avec un recours chirurgical en cas de besoin — Les auteurs (Hôpital du Haut-Lévêque, Pessac)
 

Les résultats obtenus dans l'étude prospective et les registres sont conformes aux données de la littérature. Néanmoins, les porteurs de très anciennes sondes doivent bénéficier d'une extraction fémorale ou par laser, la chirurgie étant pourvoyeuse de complications plus fréquentes.

En comparant les deux techniques, les auteurs mentionnent : « L'approche fémorale qui a été développée 20 ans auparavant est utilisée exclusivement dans de nombreux centres pour les patients ayant des sondes rompues ou flottantes, ou après échec d'extraction par laser ».

Or, l'étude a inclus des patients qui pouvaient bénéficier des deux techniques sur des sondes non rompues et accessibles. Libre dans ces cas-là d'opter pour l'une ou l'autre selon son expérience. Il faut noter que lorsqu'une extraction par laser est incomplète, la voie fémorale permet d'enlever tous les fragments persistants. Il est donc plus logique de faire en première intention une extraction par laser avec une solution de recours par voie fémorale. La durée de l'intervention par laser permet de réduire l'irradiation des opérateurs qui ont tendance à accumuler les expositions professionnelles (ablation d'arythmie, implantations de défibrillateurs ou de stimulateurs).

 
Au-delà du choix de la méthode d'extraction, le message pour le cardiologue est que l'extraction de sonde est un geste à haut risque qui ne peut être réalisé que dans des centres experts disposant de la possibilité de chirurgie sur site — Dr Amara (Montfermeil)
 

« Au-delà du choix de la méthode d'extraction, le message pour le cardiologue est que l'extraction de sonde est un geste à haut risque qui ne peut être réalisé que dans des centres experts disposant de la possibilité de chirurgie sur site » insiste le Dr Amara.

Il ajoute : « L'extraction des sondes reste un challenge de la rythmologie moderne à l'époque de l'implantation en prévention primaire des défibrillateurs, dont les coïls sont la source de fibrose importante. »

« Ainsi, pour simplifier une potentielle extraction, la tendance est d'utiliser des sondes à vis (et non à barbe), et pour les sondes de défibrillation, des sondes simple coïl — celui du ventricule droit — par opposition aux sondes double coïl qui ont en plus un coïl dans la veine cave supérieure » précise le Dr Amara. « Mais heureusement, toutes les sondes ne sont pas d'extraction difficile ! Quand les sondes ont été récemment implantées, la fibrose n'a pas eu le temps de se développer. »

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