Automesure et auto-ajustement du traitement anti-HTA : le couple gagnant ?

Vincent Bargoin

26 juillet 2010

Birmingham, Grande-Bretagne — L'autonomisation des patients, du double point de vue de l'évaluation et du traitement, est un classique en matière de diabète, d'asthme ou d'anticoagulation. Alors pourquoi pas l'hypertension artérielle (HTA) ? La première phase du programme, c'est-à-dire l'automesure tensionnelle, a fait l'objet d'un certain nombre de travaux, globalement encourageants. En revanche, peu d'études ont évalué l'automesure et sa suite logique, l'auto-ajustement, comme stratégie contre l'HTA.

 
Les résultats de TASMINH2 pourraient profondément modifier la manière de traiter les patients atteints d'HTA non compliquée — Gbenda Ogedegbe (New York University)
 

La première, d'origine canadienne, est pourtant ancienne — 1997 — et conclut à l'intérêt de la procédure complète par rapport au suivi au cabinet [1]]. Une seconde étude a par ailleurs été menée en 2007 par une équipe française, en incluant une télésurveillance des données mesurées, à titre de sécurité [6]]. Cette étude pilote concluait à la faisabilité et à la sureté de la procédure [2]. Aujourd'hui, une troisième étude incluant automesure, auto-ajustement et télésurveillance, vient d'être publiée dans le Lancet[3]. Ce travail britannique porte sur un effectif et un suivi beaucoup plus importants que les précédents travaux.

Baptisée TASMINH2 (Telemonitoring and Self-Management of Hypertension Trial), l'étude montre que, chez des patients mal contrôlés, l'automesure avec télésurveillance et l'ajustement du traitement par le patient, permettent un meilleur contrôle de la PAS à 6 et 12 mois, que le suivi conventionnel au cabinet. Les auteurs concluent que cette procédure « représente un apport important du contrôle de l'HTA en soins primaires ».

Un éditorial du Lancet, signé par Gbenda Ogedegbe (New York University), souligne pour sa part que « les résultats de TASMINH2 pourraient profondément modifier la manière de traiter les patients atteints d'HTA non compliquée ».

Une stratégie de recrutement ciblant l'HTA mal contrôlée

L'étude britannique a été menée de manière prospective, randomisée et en ouvert, dans 24 centres, chez 527 patients (35-85 ans), désireux de s'investir dans leur propre prise en charge. On note que la limite d'âge, initialement de 75 ans, a été relevée à 85 ans après 3 mois de recrutement, lorsqu'il est apparu évident que des patients de 75-85 ans pouvaient eux-aussi adhérer au protocole. Ces patients présentaient initialement une PA > 140/90 mm Hg (et < 200/100 mm Hg) malgré une mono- ou une bithérapie antihypertensive.

L'éditorial souligne « l'intelligence » de cette stratégie de recrutement qui « cible la plupart des patients mal contrôlés et qui exclut les patients atteints d'HTA résistante, qui peuvent nécessiter un suivi plus étroit ».

Le garde-fou de la télésurveillance

Les patients ont été randomisés entre suivi conventionnel et automesure plus auto-ajustement. Dans le groupe d'intervention, les patients ont été formés à effectuer 2 automesures de la PA chaque matin durant une semaine, chaque mois.

Les valeurs hebdomadaires étaient considérées comme dépassant les valeurs cibles si, durant 4 jours au moins, la PA dépassait 130/85 mm Hg chez les non-diabétiques et 130/75 mm Hg chez les diabétiques. En cas de dépassement durant deux mois consécutifs, les patients ajustaient leur traitement conformément à des schémas préspécifiés. Enfin, il était demandé aux patients de contacter leur médecin en cas de PA dépassant 200/100 mm Hg ou en cas de PAS < 100 mm Hg. Et à défaut, c'est l'équipe de recherche qui contactait le patient, puisque les données lues étaient de toute façon transmises par un dispositif de télésurveillance.

Les auteurs indiquent cependant « qu'il n'a été que très rarement nécessaire d'appeler des patients pour les faires réagir face à des valeurs trop hautes ou trop basses ».

Le suivi s'est étalé sur 12 mois, avec des visites obligatoires à 6 et 12 mois. Au total, des données complètes ont pu être analysées pour 91 % des patients (groupe intervention : n = 234 ; groupe contrôle : n = 246). On note que les patients sortis d'étude étaient équivalents à l'ensemble du groupe pour ce qui concerne l'âge, le sexe, la PAS initiale et le diabète, mais qu'ils présentaient un IMD 2007 (score britannique combinant des variables économiques, sociales, et ayant trait à l'habitat) significativement plus élevé.

Le critère primaire était l'évolution de la PAS à 6 et 12 mois. Les données sont ajustées pour le centre de traitement, le sexe, une PAS initiale > 150 mm Hg, le diabète et l'insuffisance rénale.

TASMINH2 : PAS à 6 et 12 mois dans le groupe intervention et dans le groupe contrôle


PAS moyenne (mmHg)
Evolution moyenne (mm Hg)
Taille de l'effet (mm Hg) ; (p)
Initial
6 mois
12 mois
6 mois
12 mois
6 mois
12 mois
Intervention
151,9
138,8
134,7
-12,9
-17,6
3,7
(p = 0,013)
5,4
(p = 0,0004)
Contrôle
152
142,6
140,3
-9,2
-12,2
/
/

En ce qui concerne la PAD, on note que l'écart entre évolutions n'est pas significatif à 6 mois (taille de l'effet = 1,3 mm Hg ; p = 0,108), mais qu'il le devient à 12 mois (taille de l'effet = 2,7 mm Hg ; p = 0,001).

Même fréquence des visites chez le médecin dans les deux groupes

On note également que parmi les patient du groupe intervention ayant surveillé leur PA et leur traitement durant les 12 mois d'étude, 70 % ont effectué au moins un ajustement de traitement. Par ailleurs, les patients du groupe intervention se sont vus ajouter 0,32 antihypertenseur de plus que le groupe contrôle à 6 mois (p = 0,001) et 0,46 à 12 mois (p = 0,001). Enfin, le nombre moyen de visite au centre de santé primaire était de 3,2 dans l'année pour les patients du groupe intervention, contre 3,5 pour les patients du groupe contrôle (p = 0,08).

En ce qui concerne les effets secondaires, seul l'œdème des membres inférieurs apparaît plus fréquemment dans le groupe intervention (32 vs 22 % ; p = 0,022) — « probablement du fait d'une augmentation de l'utilisation des inhibiteurs calciques dans ce groupe », indiquent les auteurs. Les évolutions des scores d'anxiété et de qualité de vie ne diffèrent pas d'un groupe à l'autre. On relève toutefois qu'à 12 mois la proportion de patients du groupe intervention déclarant préférer ce mode de suivi, dépasse la proportion de patients du groupe contrôle préférant le suivi au cabinet (71 vs 43 % ; p < 0,0001).

Une réduction substantielle des risques, et apparemment, sans surcoût

Laisser l'intéressé(e) aux commandes, même si la télésurveillance revient à une double commande, permet donc une réduction absolue de PA de 5,4/2,7 mm Hg — « ce qui correspond à une réduction de plus de 20 % du risque d'AVC, et de plus de 10 % du risque de maladie coronarienne », soulignent les auteurs.

S'oriente-t-on, par conséquent, vers une utilisation élargie de l'automesure et de l'auto-ajustement ?

Vue la prévalence de l'HTA, la stratégie concernerait évidemment du monde : les auteurs calculent ainsi que si 20 % des hypertendus britanniques passaient à l'auto-management, cela représenterait 2 millions de personnes.

Dans ces conditions, l'aspect financier aussi, est important. Parallèlement à l'étude d'efficacité, une étude coût/bénéfice de l'automesure et de l'auto-ajustement a été réalisée. Les auteurs annoncent une publication séparée. Mais l'éditorial lève partiellement le voile, en signalant que « les résultats devraient rassurer les responsables de santé et les assurances quant à la nécessité de rémunérer les médecins de famille pour la mise en œuvre de cette stratégie, sur le modèle de ce qui se fait pour le monitoring du glucose sanguin ».

Des données à confirmer

Pour autant, ajoute l'éditorial, « bien que les résultats de TASMINH2 suggèrent que l'auto-ajustement du traitement anti-HTA ait atteint la maturité en terme de faisabilité, de sécurité et d'efficacité, une large diffusion en soins primaires semble encore prématurée avant que ces résultats aient été reproduits par d'autres investigateurs, en particulier dans des contextes de faible niveau de ressources ».

Deux études de la stratégie évaluée par TASMINH2, sont actuellement en cours [4] [5]. « L'horizon de l'automesure et de l'auto-ajustement pour les patients présentant une HTA non contrôlée n'est peut-être plus très éloigné », conclut l'éditorial.

L'étude TASMINH2 a été financée par des fonds publics. Parmi les auteurs, Richard McManus déclare avoir reçu des honoraires de consultant de Tplus Medical en 2006 pour avis sur la télésurveillance. Richard Hobbs déclare avoir reçu un soutien sous forme de matériel de mesure de PA de Microlife et BpTRU. Gbenga Ogedegbe déclare n'avoir aucun conflit d'intérêt.

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