Interrogations autour du refus de remboursement d'une trithérapie antihypertensive par la HAS

Dr Catherine Desmoulins

21 juillet 2010

Paris, France — Le 14 juin dernier, le laboratoire Novartis informait les cliniciens de la mise à disposition d'une nouvelle spécialité antihypertensive, non remboursée par la sécurité sociale et non agréée aux collectivités. Un refus de remboursement secondaire aux conclusions de la Commission de la transparence de la HAS (datée du 19/04/2010, synthèse d'avis le 05/07/2010) qui estiment que l'intérêt clinique de l'antihypertenseur Exforge HCT est insuffisant.

Cette décision a surpris bon nombre d'hypertensiologues dont le cheval de bataille est l'observance sur le long terme. En combinant dans un même comprimé un sartan, un inhibiteur calcique et un diurétique, on peut, en effet, s'attendre à améliorer le suivi du traitement, d'autant que ce médicament s'adresse à des patients nécessitant une trithérapie antihypertensive donc difficiles à contrôler.

Trois sociétés savantes (Société Française d'Hypertension, Comité Français de Lutte contre l'Hypertension, Fondation de recherche sur l'HTA) n'ont d'ailleurs pas manqué de réagir en adressant, au mois de mai, une lettre au Pr Laurent Degos, président de la HAS, pour contester cette décision.

Pr Degos

« Tout nouveau médicament n'est pas nécessairement une innovation » a répondu, en juin, le Pr Degos aux présidents des sociétés savantes, Xavier Jeunemaître (SFHTA), Jean-Michel Mallion (FRHTA) et Jean-Jacques Mourad (CFLHTA). « L'appréciation de l'innovation prend en compte la démonstration d'un avantage clinique, indépendamment de ses constituants. Exforge HCT n'a pas démontré d'impact sur la réduction de la mortalité et/ou morbidité, ni d'avantage sur d'autres paramètres, comme une meilleure observance ou une meilleure qualité de vie ».

Une réponse qui sous-entend que, pour le prouver, il faudrait mener un essai randomisé de grande taille. Ce qui, on s'en doute, ne sera pas fait.

Composition du produit

Exforge est une association fixe d'un inhibiteur calcique (amlodipine 5 ou 10 mg), d'un ARA II (valsartan 160 mg) et d'un diurétique (hydrochrlorothiazide 12,5 ou 25 mg). Il est disponible sous 4 combinaisons de dosage : 5/160/12,5 ; 5/160/25 ; 10/160/12,5 ; 10/160/25.

Exforge HCT est indiqué, selon son AMM, dans le traitement de l'HTA en substitution de la prise séparée des trois antihypertenseurs, pris à la même posologie et chez des parents contrôlés.


Le risque de mésusage et de difficulté d'adaptation comme motif principal du refus

On peut encore lire, dans la synthèse d'avis de la Commission de la transparence, que le motif du refus tient à deux autres raisons.

La première est que les experts ont estimé qu'une telle association fixe ne permettait pas d'adapter de façon précise les posologies selon l'évolution clinique du patient. Or « il est important de pouvoir adapter la posologie des antihypertenseurs au regard de la situation clinique de chaque patient et de son évolution. »

La seconde est « qu'une dérive de prescription d'Exforge HCT vers des patients avec HTA légère à modérée est aussi à craindre, en raison de la facilité d'utilisation d'une trithérapie en un seul comprimé.

Au final, la HAS estime « qu'Exforge HCT fait courir un risque de mésusage et d'erreur d'utilisation et ceci en l'absence de démonstration d'un avantage potentiel. »

Pour le Pr Degos « le besoin d'adapter la posologie de manière fine et flexible pour chaque patient, à tout moment (y compris compte tenu des conditions environnementales), le risque d'erreur et de confusion sur l'exacte composition du médicament (7 présentations différentes d'Exforge et Exforge HCT), les conséquences de l'arrêt d'une prise médicamenteuse unique, doivent être pris en compte dans l'évaluation finale de ce produit. »

Arguments valides ou décision arbitraire ? Les commentaires de Jean-Jacques Mourad et Stéphane Laurent

Ce n'est pas la première fois qu'un médicament n'obtient pas son remboursement mais le sujet mérite réflexion. On peut, en effet, s'interroger sur la différence entre une bithérapie antihypertensive et une trithérapie. La première ne soulevant pas de problème d'ajustement de dose, ni de mésusage alors que la seconde présente un risque pour les patients.

Heartwire a interrogé les Prs Jean-Jean Mourad (hôpital Avicenne, Bobigny), président du Comité de Lutte contre l'HTA et Stéphane Laurent (HEGP, Paris), représentant de la France à l'European Society of Hypertension, sur la question.

Pr JJ Mourad — Vous avez entièrement raison de vous poser la question ; c'est entre autres pour cela que nous pensons que l'argumentaire fourni tente d'apporter une caution scientifique à une décision arbitraire de limiter le développement des associations fixes dans l'HTA, vécues par le Ministère, sous couvert de la Commission, comme des stratégies qui brideront la prescription de génériques.

Pr Mourad

En réalité, les associations fixes, qu'elles soient bi- ou trithérapies, sont développées de sorte à trouver, pour chacune des molécules, le dosage le plus rationnel, et éviter des « recettes » faites par des médecins moins experts que les chercheurs qui ont contribué au choix des posologies respectives.

L'argument du mésusage est, je trouve, extrêmement méprisant vis-à-vis des médecins prescripteurs et sous-entend que ces derniers sont dans l'incapacité de manier des associations qu'ils ont pourtant l'habitude de prescrire depuis des années. C'est également oublier que près de 25 % de leurs patients ont déjà une trithérapie. Enfin, aucun signal de pharmacovigilance n'est venu étayer ce risque de mésusage avec le développement des bithérapies en France, ni de la trithérapie en Europe ou aux États-Unis où elle a été lancée depuis plusieurs mois.

Pr S Laurent — La différence entre bithérapie et trithérapie est une discussion à la marge qui relève presque dans la rhétorique.

Pr Laurent

Si on lit bien la synthèse d'avis de la Commission de la transparence, ils craignent surtout un risque de mésusage. Sur quels critères ? Pourquoi particulièrement avec une trithérapie par rapport à une bithérapie ? Pourquoi avec les antihypertenseurs par rapport à d'autres médicaments ? À partir du moment où le produit a obtenu une AMM, il y a une efficacité médicale qui est reconnue. Or on sait que prendre une pilule au lieu de trois améliore de beaucoup l'observance, on va donc mieux faire baisser la pression artérielle. Peut-être que, d'une certaine façon, ils reconnaissent qu'on améliore l'observance puisqu'ils redoutent que la pression baisse (trop) et que ce soit mal utilisé. Il y a là un paradoxe que je ne comprends pas, puisque l'avis dit « que le service médical rendu est insuffisant pour justifier le remboursement ».

Évoquer le risque de confusion, entre les différents dosages, chez le sujet âgé ou le risque de chute excessive de la PA chez des patients qui ne prennent pas régulièrement leur traitement me gène. Car se poser ces questions signifie qu'on n'est pas convaincu du rôle de l'éducation thérapeutique, de l'utilité de la prise régulière des médicaments et de l'investissement des médecins. Les médecins font beaucoup de formations pour expliquer à leurs patients comment traiter l'hypertension, comment prendre les médicaments et quelles sont les règles de sécurité.

Sur ce sujet, il faut rappeler que les génériques ont entraîné beaucoup de confusion. Les patients ne reconnaissant plus leurs boîtes et leurs dosages, ils perdent leurs habitudes. Avec les génériques, il faut systématiquement prendre le temps de l'éducation thérapeutique en consultation pour éviter les erreurs.

En suivant la logique de l'avis de la Commission, ce qui s'applique à la trithérapie pourrait aussi s'appliquer aux bithérapies. Dans ce cas, il serait demandé aux bithérapies de prouver qu'elles réduisent les événements cardiovasculaires comparativement aux différents composants pris séparément. Or depuis 2009, toutes les sociétés savantes recommandent les bithérapies en premières intention chez les patients hypertendus à haut risque. Ce qui représente les deux tiers des patients vus en consultation.

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