La rupture cardiaque après SCA est un événement dramatique mais rare

Dr Muriel Gevrey

20 juillet 2010

Madrid, Espagne — D'après une nouvelle analyse du registre GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) comportant plus de 60 000 patients, 0,45 % des syndromes coronariens aigus se compliquent de rupture cardiaque. Elle est nettement plus fréquente en cas d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (0,9 %).

Avant l'ère de la reperfusion, la rupture cardiaque a été rapportée dans 6 % des cas d'infarctus du myocarde mais elle était responsable de près de 30 % de la mortalité.

La revascularisation a réduit considérablement la mortalité et l'incidence des complications mécaniques en général. Actuellement, la prévalence de la rupture cardiaque est mal connue en dehors des IDM transmuraux. L'objectif du travail, publié dans l'European Heart Journal, est ainsi de recenser l'incidence de cet évènement dans une population tout venant de SCA inclus dans le registre GRACE conduit dans 14 pays et 117 hôpitaux. [1]

58 % de mortalité hospitalière

La mortalité hospitalière des SCA compliqués de rupture cardiaque s'élève à 58 % contre 4,5 % chez les comparateurs. L'incidence est plus faible lorsqu'une angioplastie primaire est pratiquée dans les suites d'un IDM ST+ mais elle n'apparaît pas comme un facteur indépendant de protection. La rupture survient dans un cas pour 111 patients ayant eu un IDM, un sur 388 dans les SCA ST- et un cas pour 400

Les variables indépendantes associées à la rupture cardiaque sont l'élévation du segment ST/bloc de branche gauche, la déviation du segment ST, le sexe féminin, un antécédent d'accident vasculaire cérébral, la présence initiale de biomarqueurs positifs, l'âge élevé, une fréquence cardiaque élevée, la diminution de la pression artérielle de 30 mm Hg.

À l'inverse, un IDM survenu précédemment et l'utilisation des HBPM et de bêtabloquants pendant les premières 24 heures confèrent un effet protecteur. Le score GRACE, développé pour prédire le risque de décès à l'hôpital, n'est pas associé au risque de rupture cardiaque dans un modèle multivarié.

Un événement probablement sous-estimé, faute de diagnostic

Pour les auteurs, l'incidence de la rupture cardiaque est probablement sous-estimée. Idem pour les éditorialistes qui relèvent la pratique moins fréquente des autopsies diagnostiques mais surtout le mode de recueil de cette complication dans le registre GRACE. L'intérêt porté à cette complication, l'évaluation échocardiographique chez des patients en hypotension ou en état de choc, et l'évaluation minutieuse des dissociations électromécaniques peuvent influencer le recensement des ruptures cardiaques et donc l'incidence relevée dans chaque établissement du registre GRACE.

La rupture septale plus difficile à diagnostiquer mais moins fréquente est rapportée avec une fréquence quasi similaire à la rupture de la paroi latérale libre, « soulignant l'importance de bien identifier les patients se présentant avec une rupture cardiaque ». Les séries récentes observaient une incidence autour d'1 % mais certaines études plus focalisées sur cette complication rapportaient des taux de 2 à 3 %. L'étude de Moreno sur 1375 cas consécutifs traités par angioplastie primaire met en évidence une incidence de 2,5 % en considérant seulement les ruptures de la paroi ventriculaire libre. Malgré les progrès diagnostiques et thérapeutiques, la rupture reste grevée d'une très lourde mortalité et représente 5,6 % des décès hospitaliers dans le registre GRACE.

« La rupture cardiaque est considérée comme une situation désespérée après IDM, bien que les taux de survie soient beaucoup plus élevés que ceux attendus il y a quelques années » peut-on lire.

Débat autour du rôle potentiel de la thrombolyse

De tous les facteurs associés significativement, l'âge est le plus pertinent. L'incidence des ruptures cardiaques peut atteindre 10 % après 70 ans. La série autopsique de l'essai GISSI 2 est informative avec la démonstration d'une augmentation forte des ruptures cardiaques avec l'âge.

Sur le plan physiopathologique, la rupture cardiaque résulte d'une occlusion coronaire complète et durable sans circulation collatérale de suppléance.

 
La rupture cardiaque résulte d'une occlusion coronaire complète et durable sans circulation collatérale de suppléance. Cela peut expliquer pourquoi elle survient plus fréquemment lors du premier infarctus  — Les auteurs
 

« Cela peut expliquer pourquoi la rupture cardiaque survient plus fréquemment lors du premier infarctus » écrivent les auteurs.

Le rôle de la thrombolyse a été débattu. La reperfusion très précoce pourrait avoir un rôle protecteur alors que la revascularisation tardive pourrait augmenter le risque d'hémorragie intramyocardique et faciliter la rupture. L'administration de thrombolytique pourrait conduire à une reperfusion inadéquate et précipiter la rupture cardiaque. Les analyses multivariées ont du mal à trancher. La thrombolyse n'apparaît pas comme un facteur de risque indépendant, une observation que relève le registre GRACE dans sa propre expérience. C'est davantage le délai avant la thrombolyse qui est mis en évidence. D'autant que l'âge a aussi tendance à être associé avec une revascularisation plus tardive.

Néanmoins, les éditorialistes notent que les patients non revascularisés n'ont pas plus de rupture que ceux ayant bénéficié d'une thrombolyse ou d'une angioplastie primaire. D'où un possible biais de sélection potentiel de GRACE, les ruptures précoces pouvant ne pas être incluses. [2]

Le rôle des métallo-protéases

Pour les commentateurs de l'étude, il faut garder en mémoire la possibilité de ce diagnostic devant un infarctus parce que la réparation chirurgicale doit être très rapidement entreprise. D'où la nécessité d'une échocardiographie en cas d'hypotension ou de bradycardie.

Les éditorialistes soulignent l'importance des métalloprotéases influencées à la fois par l'âge et le sexe, deux facteurs trouvés comme indépendants dans la rupture cardiaque. Expérimentalement, la concentration de métallo-protéases dans la zone infarcie augmente le risque de rupture. L'inhibition de la synthèse des métallo-protéases réduit le risque de rupture après IDM sur un modèle animal. L'effet protecteur des bétabloquants est dû à une réduction des contraintes de stress pariétal. En revanche, l'effet bénéfique des HBPM est plus hypothétique, certains travaux ayant plutôt montré un effet négatif sur la rupture.

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