TVP et EP : quand et comment traiter en ambulatoire ?

Dr Corinne Tutin

9 juin 2010

Paris, France — Les thromboses veineuses profondes (TVP), voire les embolies pulmonaires (EP), sont de plus en plus fréquemment traitées en ambulatoire. Une session, organisée dans le cadre du congrès Urgences 2010, a permis de rappeler les conditions à respecter pour réaliser cette prise en charge sans danger.

Prévention de la TVP : une nouvelle indication potentielle du rivaroxaban et de l'apixaban ?

Le Pr Charles Marc Samama, chef de service en anesthésie-réanimation à l'Hôtel-Dieu de Paris, est revenu sur la prophylaxie des TVP dans les différentes situations médicales, contexte « où le risque est probablement moins contrôlé qu'en chirurgie », considère-t-il.

Pr Charles Marc Samama

L' American College of Chest Physicians (ACCP 2008), comme l' Afssaps en 2009 (grade 1A) préconisent « d'utiliser l'héparine non fractionnée (HNF), les héparines de bas poids moléculaire HBPM) ou le fondaparinux pour prévenir les événements thromboemboliques veineux, symptomatiques ou non, chez les patients médicaux », a-t-il rappelé.

En pratique, HBPM et fondaparinux seront néanmoins préférés (grade B des recommandations Afssaps) en raison de leur commodité d'emploi (1 injection par jour), de l'absence de surveillance plaquettaire pour le fondaparinux, de l'absence de thrombopénie induite (HBPM et, surtout, fondaparinux), ainsi que de l'absence de risque hémorragique du fondaparinux par rapport à un placebo. La durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours (grade A des recommandations Afssaps) et la prévention ne sera prolongée qu'en cas de persistance du risque de MTEV (accord professionnel), car il n'est pas prouvé que donner plus longtemps un anticoagulant ait un intérêt dans ce contexte clinique.

Le Pr Samama a rappelé l'inefficacité préventive de l'aspirine vis-à-vis de la MTEV et souligné l'importance de bien cibler les patients à risque devant impérativement recevoir cette prophylaxie : malades cancéreux, insuffisants hépatiques ou rénaux, obèses, patients avec des antécédents de TVP ou de thrombophilie, ou encore sujets âgés.

« Le risque s'élève notablement à partir de 60 ans et, encore plus, au-delà de 70 ans. Il est essentiel de bien suivre les recommandations internationales (ACCP, SFAR, Afssaps…), qui précisent les situations et patients à risque » a insisté le Pr Samama.

Une étude a effectivement montré que, ne pas suivre les recommandations, multiplie par près de 2 le risque de TVP et par 8,5 celui d'EP.

« Il y aurait globalement lieu de mieux adapter les prescriptions à visée prophylactique », a admis le Pr Samama, « car, la France représente 33 % de la consommation mondiale d'héparines, ce qui laisse penser que certaines prescriptions ne sont pas nécessaires. Dans le même temps, des patients à risque ne reçoivent vraisemblablement pas suffisamment ce traitement préventif ».

 
Il y aurait globalement lieu de mieux adapter les prescriptions à visée prophylactique car la France représente 33 % de la consommation mondiale d'héparines, ce qui laisse penser que certaines prescriptions ne sont pas nécessaires —Pr Samama
 

Certaines questions ne sont pas encore réglées en matière de prophylaxie des TVP dans un contexte médical : l'importance clinique des TVP distales, l'efficacité préventive des bas de contention (15 à 20 mmHg pour l'Afssaps), « En contexte médical, cette efficacitél est probablement moins attestée que dans un contexte chirurgical. Elle vient d'ailleurs d'être remise en question dans des études ». D'où la nécessité de lancer de nouvelles études pour préciser les effets de la contention en prévention.

Il faudra aussi déterminer la place des nombreux traitements anticoagulants oraux en développement pour la prophylaxie de la MTEV, notamment celle du rivaroxaban pour lequel on attend les résultats de l'étude MAGELLAN et de l'apixaban (qui offre l'avantage de ne pas être éliminé par le rein) et fait l'objet d'une étude auprès de 6500 patients, suivis par échographie-Doppler.

« Le prix à payer pour des anticoagulants plus puissants sera néanmoins une majoration des hémorragies », juge le Pr Samama.

Traitement ambulatoire des TVP constituées : oui, mais seulement en l'absence de situations à risque

A la question : peut-on traiter une TVP en ambulatoire ? , le Dr Catherine Le Gall, chef de service des urgences au Centre hospitalier d'Argenteuil, a répondu « oui, mais… ». La réalisation de ce traitement en ambulatoire complet ou à défaut, après une courte hospitalisation, est validé tant par le Collège des pneumologues américains que par l'Afssaps. De nombreuses études en ont aussi montré ses avantages en termes de coûts et d'amélioration de la qualité de vie des patients.

Dr Catherine Le Gall

Néanmoins, encore faut-il que le diagnostic de TVP ait été établi avec certitude, que le contexte psychosocial dans lequel vit le malade le permette, que celui-ci ait été éduqué et que l'on n'ait pas affaire à une TVP à risque, en raison de la présence de comorbidités ou de complications. Le Dr Le Gall a ainsi souligné que ce traitement ambulatoire ne peut être proposé dans des TVP ilio-caves, obstructives, de phlébite bleue ou chez des malades avec des comorbidités sévères, une HTA mal contrôlée (PAS > 200 mmHg ou PAD > 110 mmHg), une angiodysplasie, une insuffisance rénale sévère, un antécédent vasculaire hémorragique de moins d'un mois ou un risque hémorragique.

Ce traitement reposera de préférence sur une HBPM à raison d'une ou deux injections par jour, plutôt que sur une HNF (grade A des recommandations Afssaps). L'Agence française, dans son texte de 2009, ne conseille pas de numération plaquettaire en dehors d'un contexte postopératoire (recommandations professionnelles). Mais, ce dernier point n'est pas totalement clair et reste à discuter au cas par cas.

A noter que pour le Dr Le Gall, toutes les HBPM proposées sur le marché ont la même efficacité. On pourra aussi employer le fondaparinux (grade B des recommandations Afssaps).

Le malade peut marcher immédiatement (pas besoin d'attendre 2 heures) et il retournera à son domicile « avec une prescription de bas de contention de niveau 3 (30 à 40 mmHg à la cheville), alors que beaucoup de praticiens prescrivent, à tort, des bas de niveau 2 », déplore le Dr Le Gall. Puis, un relais par AVK sera entrepris le plus rapidement possible (dès le 1er jour) en visant un INR de 2,5 et l'HBPM ou le fondaprinux seront arrêtés après 5 jours à condition que 2 INR consécutifs à 24 heures d'intervalle dépassent 2. On pourra apprendre aux patients à réaliser les autoinjections d'HBPM (80 % de succès dans une étude entreprise à Argenteuil, signale le Dr Le Gall).

Ce médecin a souligné l'importance du carnet de suivi pour les AVK, les bons résultats des rares cliniques de la coagulation existant en France (réduction de moitié des complications hémorragiques), l'intérêt des nouvelles techniques d'automesure et les logiciels de gestion des AVK (malheureusement non remboursés, sauf chez l'enfant).

Hésitations pour les TV distales

On ne sait pas trop quoi faire des TV distales. « Deux attitudes ont été validées, car elles aboutissent apparemment aux mêmes résultats en termes de morbi-mortalité », a rappelé le Dr Le Gall : « réaliser un écho-Doppler à l'étage proximal seulement (et le répéter une semaine après en cas de négativité), ou faire un écho-Doppler complet et traiter systématiquement toutes les TVP même distales ». Une étude est en cours pour mieux apprécier les risques des TVP distales.

En l'absence de certitude diagnostique en fonction des algorithmes (clinique, D-dimères, écho-Doppler) on pourra débuter le traitement en urgence. Toutefois, le relais par AVK exige une certitude diagnostique et ainsi l'élimination des autres affections pouvant simuler une phlébite profonde : dermohypodermite, lymphoedème, ischémie, hématome, kyste poplité, phlébite superficielle.

Comme beaucoup de ses confères, le Dr Le Gall juge que les urgentistes, qui voient beaucoup de TVP devraient être formés à la réalisation de l'écho-Doppler veineux. « Malheureusement, les appareils ne sont pas encore disponibles dans tous les hôpitaux 24 heures sur 24 », a-t-elle regretté.

Plus osé, traiter les EP en ambulatoire

Avec le traitement en ambulatoire des EP, on entre dans un domaine bien moins validé « où les études sont rares, 5 ou 6 tout au plus et, en outre, de faible effectif et sans groupe contrôle (traitement hospitalier) », a reconnu le Pr Drahomir Aujesky (Centre hospitalier universitaire de Lausanne).

Pr Drahomir Aujesky

Malgré tout, certaines recommandations d'experts ont préconisé cette forme de prise en charge dans des EP à faible risque et « deux études effectuées dans des EP non massives ont rapporté des taux de mortalité faibles allant de 3,3 % à 4,9 % en adoptant une telle attitude ». L'European Society of Cardiology
(ESC), elle-même, a aussi admis le principe d'une sortie précoce de l'hôpital en cas d'EP à faible risque.

L'avantage de l'EP est qu'il existe, à la différence des TVP, des scores de risque.

Le Pr Aujesky a utilisé un tel score (PESI, Pulmonary Embolism Severity Index) ou la mesure du taux de NT-ProBNP pour comparer, dans une étude randomisée, traitement ambulatoire contre traitement hospitalie, chez des patients non porteurs d'une EP massive.

Pour être inclus dans l'essai, les malades devaient, de plus, être considérés comme à faible risque. Les patients ont reçu une HBPM ou du fondapinux durant 5 jours, ainsi qu'un relais par antivitamine K dès le premier jour, et ont été suivis par téléphone toutes les 48 à 72 heures, pour ceux qui étaient sortis de l'hôpital, pendant la première semaine.

 
Il pourrait être possible de traiter de cette façon 20 à 40 % des patients porteurs d'EP, alors que ce taux ne semble pas dépasser 2 % actuellement — Pr Aujesky
 

Les résultats obtenus chez les 342 premiers patients sur 1536 (23 %), participant à cet essai, suggèrent effectivement que cette stratégie est possible chez des patients bien sélectionnés, puisque le taux de mortalité n'a pas dépassé 0,6 % dans les 2 bras de cette étude.

Pour le Pr Aujesky, « il pourrait être possible de traiter de cette façon 20 à 40 % des patients porteurs d'EP, alors que ce taux ne semble pas dépasser 2 % actuellement ».

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