La copeptine améliore les performances diagnostiques de la troponine

Dr Muriel Gevrey

17 mai 2010

Dr Tiret

Mainz, Allemagne — L'ajout de la copeptine
au dosage de la troponine
permet d'améliorer le triage en urgence des infarctus du myocarde. La valeur prédictive négative est très bonne indépendamment du délai de présentation par rapport à la survenue de la douleur thoracique.

« Nous avons contribué à l'analyse des données de cette étude allemande » précise pour heartwire le Dr Laurence Tiret ( INSERM UMRS 937, Université Pierre et Marie Curie, Paris), cosignataire de l'article.

 
La troponine doit rester systématique. Il faudra tester la copeptine dans d'autres conditions mais la combinaison des 2 permet de trier les patients plus rapidement à l'arrivée dans les unités de soins — Dr Tiret (Paris)
 

« Les valeurs prédictives peuvent s'ajouter car la troponine témoigne de la nécrose et la copeptine du stress hémodynamique.

La troponine doit rester systématique. Il faudra tester la copeptine dans d'autres conditions, mais la combinaison des deux permet de trier les patients plus rapidement à l'arrivée dans les unités de soins. »

La copeptine, marqueur indirect du système arginine-vasopressine

L'identification rapide des IDM est cruciale pour la mise en route du traitement. La troponine a une bonne spécificité mais elle est pénalisée par le retard à l'élévation sérique des marqueurs de nécrose. C'est pourquoi les marqueurs indépendants de ce mécanisme physiologique sont des candidats recherchés pour un diagnostic précoce d'infarctus. Le système arginine-vasopressine contrôle l'homéostasie osmotique. La sécrétion est régulée par l'hyperosmolarité, l'hypovolémie, l'hypotension et les récepteurs hypothalamiques. La copeptine, issue de ce système, est un bon reflet du stress hémodynamique suite à l'IDM via une sollicitation du système arginine-vasopressine. La cinétique de la copeptine décrit une élévation immédiate après la douleur thoracique et elle revient à la normale dans les cinq jours.

Le but de ce travail a été d'évaluer l'intérêt de la copeptine, un marqueur indirect du système arginine-vasopressine et de sa valeur seule ou associée par rapport à la copeptine chez des patients admis pour une suspicion d'infarctus.

 
La combinaison de copeptine et de la troponine ultrasensible pourrait améliorer la sensibilité à 98,3 % avec une valeur prédictive négative de 99 % en perdant en spécificité et en valeur prédictive positive.
 

Entre janvier 2007 et juillet 2008, tous les syndromes coronariens aigus consécutifs des hôpitaux participants à Hambourg, Mainz et Coblence ont été inclus dans l'étude multicentrique internationale. La copeptine, la troponine T, la myoglobine et la créatine kinase ont été dosées à l'admission, à 3 et 6 heures. Parmi les 1386 patients inclus, majoritairement des hommes, 299 soit 21,6 % ont eu un diagnostic d'infarctus, 13,3 % ont reçu un diagnostic d'angor instable et 65,2 % n'avaient pas de syndrome coronarien aigu. La mesure combinée de la copeptine et de la troponine T à l'admission fait augmenter la performance de la troponine sur l'ensemble de l'effectif et elle est particulièrement intéressante chez les patients se présentant dans les trois heures suivant le début de la douleur. Dans ce sous-groupe, l'association de la copeptine à la troponine a une valeur prédictive négative de 92,4 %, elle a donc une bonne précision pour éliminer le diagnostic.

La troponine ultrasensible a une sensibilité de 84 % chez les patients qui se présentent dans les trois heures. Le travail pointe une sensibilité comparable de 85,1 % pour le dosage combiné copeptine-troponine, compensant l'insuffisance de la troponine en phase précoce. La combinaison de copeptine et de la troponine ultrasensible pourrait améliorer la sensibilité à 98,3 % avec une valeur prédictive négative de 99 % en perdant en spécificité et en valeur prédictive positive.

Comparaison des valeurs prédictives, troponine et copeptine


%
Troponine T
Copeptine
TnT et copeptine
(seuils ng/mL 0,03 et 9,8 pg/L)
Sensibilité
62
65,6
88,2
Spécificité
97
69,7
66,9
VPP
87,2
41,9
46,2
VPN
88,5
85,9
94,6

La troponine T, dosage de référence, a une sensibilité de 43 % dans la détection des IDM chez les patients se présentant dans un délai de trois heures. Dans ce groupe, la copeptine affiche une sensibilité de 75,2 %, supérieure aussi à celle de la myoglobine (62,3 %). La performance globale du test d'un seul dosage de copeptine ne peut rivaliser avec la troponine T (TnT) que durant les premières six heures en raison de sa faible spécificité.

 
La copeptine a une valeur ajoutée en cas de diagnostic différentiel avec les myocardites ou la dissection aortique. Elle peut aussi être intéressante en cas de réinfarctus car la troponine reste à des valeurs élevées pendant des périodes prolongées.
 

« Ainsi, la copeptine n'est pas capable de remplacer la troponine dans le diagnostic positif d'IDM mais permet une prise de décision plus précoce en pratique clinique » écrivent les auteurs. « Nous avons montré que combiner la TnT et la copeptine qui reflète une réaction de stress hémodynamique physiologique à l'ischémie myocardique, améliore significativement la courbe ROC dans les trois heures suivant la survenue de la douleur thoracique ». Comparativement, la myoglobine ajoutée à la troponine fait moins bien. La copeptine s'avère complémentaire en terme de chronologie, puisque plus précoce et plus étalée dans le temps.

« Notre étude confirme que la valeur prédictive négative de la copeptine utilisant le 95 ° percentile combinée à la troponine a une valeur prédictive négative de 92,4 % chez les patients se présentant dans les trois heures suivant l'apparition de la douleur thoracique » écrivent les auteurs.

La copeptine a une valeur ajoutée en cas de diagnostic différentiel avec les myocardites ou la dissection aortique. Elle peut aussi être intéressante en cas de réinfarctus car la troponine reste à des valeurs élevées pendant des périodes prolongées.

En résumé, trois points se dégagent
  • La copeptine a une valeur diagnostique comparable à celle de la myoglobine, supérieure à la TnT de référence dans les trois heures suivant le début de la douleur. Ni la myoglobine ni la copeptine n'est suffisante pour remplacer ou concurrencer la troponine dans une approche de diagnostic positif.

  • La combinaison de la copeptine et de la troponine améliore l'élimination du diagnostic d'infarctus par rapport à la seule détermination de la troponine, avec une supériorité nette pour une prise en charge dans les trois heures suivant la survenue de la douleur. Comparativement, la combinaison de la troponine avec la myoglobine fait moins bien.

  • Une très bonne valeur prédictive négative de la copeptine, particulièrement dans le délai de trois heures.


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