INVEST revoit à la hausse les chiffres cibles de PA pour les diabétiques coronariens

14 mars 2010

14 mars 2010

Dr Jean-Luc Breda

Atlanta, É.-U. — « Il est inutile d'être trop strict dans le contrôle des chiffres tensionnels chez les patients diabétiques souffrant d'affections cardiovasculaires ! Cette option n'est pas plus efficace que de se contenter des objectifs standards en termes de prévention des infarctus, des accidents vasculaires ou encore de la mortalité globale. Dans certains cas, elle peut même être néfaste ! » révèle le Dr Rhonda M. Cooper-Dehoff (Gainsville, Floride), rapporteur de l'étude INVEST lors de la première session des Late Breaking du 59e congrès de l'ACC à Atlanta.

Dr Cooper-Dehoff

Tout comme ACCORD BP, présenté lors de la même séance, INVEST (The International Verapamil SR-trandolapril Study)
prend donc à contre-pied les recommandations habituelles des sociétés savantes, selon lesquelles plus la tension est basse et meilleure est la protection.

« Les objectifs actuellement reconnus chez les patients intolérants au glucose sont des chiffres inférieurs à 130/80 mm Hg. INVEST est le premier travail qui explore la zone thérapeutique située en-dessous de ce niveau chez les plus exposés de ces patients, ceux qui ont déjà présenté une complication cardiovasculaire. Et les résultats démontrent clairement qu'il existe un seuil au-dessous duquel il ne faut pas descendre sous peine d'augmenter les risques » ajoute le Dr Cooper-Dehoff.

INVEST a inclus 22 576 patients hypertendus et ayant des antécédents cardiovasculaires dont 6400 étaient diabétiques. Le travail présenté était mené chez ces derniers, assignés à un traitement soit à base d'inhibiteur calcique, soit à base de bétabloqueurs, auquel était ajouté si besoin un IEC et/ou un diurétique thiazidique avec pour but de ramener la tension en dessous de 130/85 mm Hg.

Le critère primaire d'évaluation est la première occurrence d'un décès (toutes causes confondues), d'un infarctus ou d'un AVC non fatals. Le critère secondaire reprenait ces mêmes éléments en y ajoutant le nombre total d'IDM et d'AVC.

Après mise en place et équilibration du traitement, les sujets étaient classés en trois groupes selon les résultats obtenus :

  • environ un tiers d'entre eux (n = 2175, 34 %) dont la PA systolique se maintenait au dessus de 140 mm Hg furent étiquetés « non contrôlés »,

  • un autre tiers (n = 2255, 35 %) dont les chiffres étaient inférieurs à 130 mm Hg furent considérés comme ayant un « contrôle rigoureux »,

  • les derniers enfin (n = 1970, 31 %) avec une PAS entre 130 et 140 mm Hg furent désignés « contrôle standard ».

Il est à noter que les patients les mieux équilibrés étaient aussi ceux qui prenaient le moins de traitement.

INVEST: principaux résultats


INVEST
(n = 6400)
Contrôle rigoureux
(n = 2255)
Contrôle standard
(n = 1970)
Non contrôlés
(n = 2175)
p
Critère primaire (%)
286 (12,7)
249 (12,6)
431 (19,8)
< 0,0001
IDM non fatal
29 (1,3)
33 (1,7)
67 (3,1)
0,008
AVC non fatal
22 (1,0)
26 (1,3)
52 (2,4)
0,001
Total IDM
108 (4,8)
100 (5,0)
185 (8,5)
< 0,0001
Total AVC
34 (1,5)
33 (1,7)
70 (3,2)
0,0001
Mortalité totale
248 (11,0)
201 (10,2)
334 (15,4)
< 0,0001

Amener la systolique en dessous de 140 mm Hg reste l'objectif prioritaire

Les patients inclus sont polyartériels, il est nécessaire de maintenir chez eux une pression artérielle minimale pour vaincre les résistances vasculaires et assurer une circulation optimale — Pr Crawford (San Francisco, Californie)

Après un suivi équivalent à 16893 années-patients, le risque combiné de mortalité, d'infarctus ou d'AVC est augmenté de pratiquement 50 % dans le groupe réfractaire par rapport aux patients normalement équilibrés. En revanche, non seulement les sujets du 3e bras ne tirent aucun bénéfice d'avoir des chiffres encore plus bas, mais leur taux de mortalité toutes causes confondues est augmenté. Ces variations intergroupes sont observables dès le 30e mois et persistent tout au long des cinq ans de suivi. Une analyse plus fine par tranche de 5 mm Hg de PA révèle que cet excès de risque apparaît en dessous de 115 mm Hg.

Abaisser la PAS des diabétiques en dessous de 140 mm Hg reste absolument indispensable. Il n'est cependant pas nécessaire d'obtenir des valeurs < 130 mm Hg et surtout, il est dangereux de vouloir descendre en dessous de 115 mm Hg ! — Dr Cooper-Dehoff (Gainsville, Floride)

Commentant ces résultats, le Pr Mickael H. Crawford (San Francisco, Californie) qui présidait la séance estime que « ces résultats sont logiques : les sujets non répondeurs au traitement sont très certainement ceux dont la pathologie est la plus évoluée ou encore ceux chez qui l'observance thérapeutique n'est pas satisfaisante. Quant aux données obtenues dans le bras sur-traité, je me les explique par le fait que les patients inclus sont polyartériels et qu'il est nécessaire de maintenir chez eux une pression artérielle minimale pour vaincre les résistances vasculaires et assurer une circulation optimale ».

Le Dr Cooper-Dehoff conclut : « Abaisser la PA des diabétiques en dessous de 140 mm Hg reste absolument indispensable. Il n'est cependant pas nécessaire d'obtenir des valeurs inférieures à 130 mm Hg et surtout il est dangereux de vouloir descendre en dessous de 115 mm Hg ».  

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