Trucs et astuces de la médecine fondée sur les faits : les conseils du Pr Pocock

Pr Pocock

Paris, France — Invité pour les Journées Européennes de la SFC, le Pr Stuart Pocock (London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, G.-B.) a réalisé une mise au point sur la méthodologie des études randomisées et les biais potentiels pouvant modifier l'interprétation des études et leur application en pratique clinique. ^[1] Les derniers grands essais cliniques en cardiovasculaire ont donc été passés au crible pour mieux apprécier leurs niveaux de preuves et l'impact éventuel sur les prochaines recommandations des sociétés savantes.

Prendre le temps, même si cela semble fastidieux, de prendre en compte tous les éléments

En premier lieu, le Pr Pocock a rappelé l'importance de s'intéresser :

• à l'hypothèse initiale ayant motivé l'étude,

• à la population étudiée (âge, pourcentage de diabétiques ou d'insuffisants rénaux…),

• aux événements cliniques choisis pour constituer le critère primaire composite, qui sont soit des critères « durs » d'une grande signification clinique, de type décès vasculaires, infarctus du myocardique, accidents vasculaires cérébraux (AVC), ou des critères cliniques dont la signification est d'une valeur clinique plus discutable, de type « durée de l'épreuve d'effort avant survenue d'une ischémie myocardique, réhospitalisations pour événements ischémiques, revascularisation de la lésion cible… »

Les caractéristiques de la population, dont l'analyse est souvent fastidieuse en apparence, sont fondamentales pour considérer si les résultats de l'étude sont applicables à la population des patients que les cardiologues sont amenés à traiter.

C'est seulement lorsque l'hypothèse initiale (critère primaire) s'avère vérifiée qu'il devient valide de regarder les analyses en sous-groupes ou les analyses séparées.

TRITON, PLATO, BEAUTIFUL et CURRENT OASIS 7 sous l'œil de l'expert statisticien

Ainsi l'étude TRITON TIMI 38 montre une réduction significative du critère primaire composite, mais avec un effet neutre sur la mortalité totale. Les bénéfices sont plus marqués en cas de STEMI, et pour les thromboses de stent, alors que l'on note un surcroît hémorragique pour les patients âgés de plus de 75 ans, ou dont le poids est inférieur à 60 kg. Ces données permettent donc d'optimiser l'utilisation de cette nouvelle molécule en fonction du profil des patients.

Le « bon élève », cité en exemple, est l'étude PLATO. Dans cet essai, le bénéfice observé sur le critère composite incluant mortalité cardiovasculaire, IDM et AVC est significatif, aussi bien en terme de réduction du risque relatif, qu'en terme de réduction du risque absolu, avec un bénéfice sur le critère secondaire de mortalité, renforçant la validité clinique de l'étude. Ce d'autant qu'il n'est pas noté, de surcroît, d'hémorragies majeures ou sévères selon les critères GUSTO (Global Use of Strategies To Open occluded coronary arteries) avec la stratégie ticagrelor + aspirine versus clopidogrel + aspirine.

Le Pr Pocock s'est montré moins indulgent avec l'étude BEAUTIFUL, où le critère primaire n'est pas atteint, par conséquent l'hypothèse initiale n'est donc pas vérifiée sur les bénéfices potentiels de l'ivabradine, à partir de laquelle on extrait un sous-groupe (patients dont la fréquence cardiaque est > 70 bpm) et un critère clinique (IDM), ce qui, sur le plan méthodologique a une moins grande valeur.

L'étude CURRENT OASIS 7 a fait l'objet de réserves similaires sur l'analyse des résultats, avec la dichotomie en sous-groupes revascularisés-non revascularisés, alors que l'hypothèse initiale (doublement de la dose de clopidogrel versus dose standard à 75 mg) n'était pas vérifiée pour la population globale (pas de réduction significative du critère primaire).

« Il ne faut pas se contenter de la réduction du risque relatif, qui correspond à l'efficacité relative d'un traitement par rapport à un autre ou à un placebo » insiste le Pr Pocock, « mais regarder systématiquement la réduction du risque absolu, qui est l'inverse du nombre de patients à traiter dans la population étudiée. »

Méta-analyse : tout dépend de la façon de procéder

Les méta-analyses ne garantissent pas la qualité méthodologique, car tout dépend, là encore, des critères cliniques retenus, de la durée des études, et surtout du fait de réaliser ces méta-analyses à partir des données individuelles des patients (exemple de la méta-analyse de la CTT sur les statines), avec une absence d'hétérogénéité entre les différentes études retenues pour la méta-analyse.

Le Pr Polock n'a pas fait de déclaration de conflits d'intérêt.

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Citer cet article: Trucs et astuces de la médecine fondée sur les faits : les conseils du Pr Pocock - Medscape - 25 janv 2010.