Anévrismes de l'aorte thoracique : la révolution des endoprothèses

Pascale Solère

16 janvier 2010

Paris, France — « Les anévrismes constituent la 3e cause de décès cardiovasculaire. Or parmi eux, 10 % sont des anévrismes de l'aorte thoracique (AAT). Les AAT ne sont en effet pas exceptionnels et leur incidence croît » souligne d'entrée de jeu le Pr Jean-Pierre Becquemin (CHU Henri Mondor) qui présentait une conférence sur la prise en charge moderne des AAT lors des XXes Journées Européennes de la SFC. [1]

Pr Becquemin

Or si leurs causes sont bien connues — athérome, dissection et traumatique (rupture de l'isthme) — et les indications d'intervention bien codifiées (anévrisme de plus de 6 cm, progression de plus 1 cm/an, complication de type douleur, rupture, ischémie), « leur prise en charge a été bouleversée ces dernières années. Ceci grâce au développement de l'imagerie, de salles d'opération intégrant une imagerie de pointe et des endoprothèses aortiques (PEA) avec à la clé une réduction de la morbi-mortalité opératoire par comparaison à la chirurgie traditionnelle » résume JP Becquemin.

Aorte thoracique descendante : une indication de choix

Il s'agit à l'évidence d'une très bonne localisation pour le choix d'une endoprothèse mais si l'anévrisme est étendu, cela peut être plus difficile. Heureusement nous disposons d'endoprothèses relativement souples. Les données mettent en évidence un bénéfice sur la mortalité et les paraplégies :

  • chirurgie : décès 7-10, paraplégie/AVC : 4-15 %,

  • endoprothèse : décès 2-3 %, paraplégie : 1-6 %.

La paraplégie est en effet une complication majeure de l'intervention liée à l'implication de l'artère spinale antérieure moyenne sur la vascularisation de la moelle épinière. Mais on connaît mieux les facteurs prédictifs de parapleìgie — ATCD de cure d'AAT, endoprotheÌse longue, perte de la sous-clavière — et les moyens de réduire le risque — drainage du LCR, monitoring de la pression artérielle, éviter la manipulation du sac.

Résultat, en 2006, l'HAS a rendu un avis favorable sur cette indication, remboursée depuis [2]. « Le traitement par PEA des pathologies de l'aorte thoracique, incluant les anévrismes, les dissections et les ruptures de l'isthme, semble apporter un beìneìfice vraisemblable en termes de mortaliteì opeìratoire et de morbiditeì seìveÌre si les conditions anatomiques ont eìteì estimeìes favorables. Ce traitement ne peut être effectué que par des centres ayant l'expertise des deux traitements, endovasculaire et chirurgical, et disposant d'un plateau technique adéquat » (extrait HAS 2006).

Anévrisme de la crosse aortique : des endoprothèses plus complexes associées au besoin à des pontages

Les anévrismes de la crosse posent trois problèmes majeurs suivant la zone de crosse (0-1-2-3) touchée :

  • l'angulation et l'étendue

  • la sortie des troncs supra-aortiques

  • et la sortie de l'aorte ascendante.

Les prothèses courbes se sont bien améliorées mais si l'angle est très aigu et/ou l'anévrisme est étendu, cela peut rester difficile.

Dans les ruptures de l'isthme, une méta-analyse (700 patients) a montré le net bénéfice des endoprothèses sur la chirurgie. Le fait de se passer de CEC est un gros avantage chez ces patients souvent polytraumatisés qui saignent beaucoup. « Les PEA constituent sûrement un progrès majeur dans cette localisation » résume JP Becquemin.

Dans les zones où il faut épargner la sous-clavière gauche, on ponte la carotide gauche à la sous-clavière.

S'il est nécessaire de dériver les troncs supra-aortiques, on fait en plus un pontage intercarotidien.

Reste une zone de no man's land — zone 0 — où l'on ne peut pas garder les troncs supra-aortiques. Un pontage entre l'aorte ascendante et tous les troncs supra-aortiques permet de résoudre le problème.

Sur les données dont on dispose (125 patients publiés) globalement sur les endoprothèses dans la crosse, la mortalité est de 10 % et les AVC à 3 %. Quand dans les séries chirurgicales certes plus anciennes on était à 16 % de décès et 11 % d'AVC. Ce qui est encourageant.

Et il y a beaucoup de recherche et d'innovation sur des prothèses destinées spécifiquement à la crosse, notamment les prothèses avec fenêtres latérales permettant de garder les troncs aortiques : une technologie en développement, pas encore tout à fait au point... mais voie d'avenir intéressante.

Dernier problème sur la crosse, l'aorte ascendante, est-elle solide ou fragile (risque de dissection rétrograde) ? Il existe actuellement des prothèses hybrides ou Frozen Elephant Trunk associant une prothèse traditionnelle plus une endoprothèse qui permettent sous CEC de traiter d'un seul geste avec des résultats intéressants (7 % de décès, 3 % de paraplégie).

Une voie d'avenir donc. D'autant que même s'il reste des problèmes techniques, la dérivation des troncs supra-aortiques a réduit le risque d'AVC, le recours à des prothèses plutôt sous-dimensionnées a réduit le risque de collapsus et la modification des prothèses a réduit le risque de perforation.

Aorte thoraco-abdominale : le tout endoprothèse en évaluation

Prothèse thoraco-abdominale

Les anévrismes de l'aorte thoraco-abdominale ont d'abord été traités par une technique hybride : endoprothèse plus pontage des troncs digestifs. Une technique malgré tout lourde associée un taux relativement important de décès et paraplégie. Mais ce n'est plus la meilleure option. On dispose désormais d'une technique purement endovasculaire utilisant des endoprotheÌses avec fenêtres ou branches. Un progrès majeur même si techniquement assez difficile et nécessitant de faire la prothèse « sur mesure ». On n'a pas encore beaucoup de patients. Mais dans une série multicentrique française publiée récemment sur 80 patients ont est à 2,5 % de décès à 30 jours avec un taux de paraplégie extrêmement faible.

L'HAS a statué sur cette nouvelle technique. Elle a conclu que les prothèses fenêtrées standard pouvaient être remboursées. Mais dans l'indication anévrismes thoraco-abdominaux elle a demandé une évaluation. Un projet de recherche STIC prévoyant l'inclusion de 220 patients sur 6 centres français est en cours.

Un progrès majeur même s'il reste des problèmes techniques

« Le développement des endoprothèses pour le traitement des anévrismes de l'aorte thoracique constitue un progrès majeur. Il reste néanmoins des problèmes techniques et celui de la durabilité des endoprothèses. Au CHU Henri-Mondor où nous avons commencé à utiliser les endoprothèses en 94, actuellement sur l'ensemble des anévrismes, on est à 80 % des patients traités par endoprothèses » commente JP Becquemin.

Fonctionnement des endoprothèses aortiques thoraciques

Ces endoprotheÌses auto-expansibles sont composées d'un squelette — squelette en nitinol ou en acier inoxydable formeì d'éléments endoprotheìtiques souvent en forme de Z — recouvert d'un tissu en polyester ou PTFE. Les implantations sont reìaliseìes au bloc opératoire sous imagerie. Le dispositif implantable est inséréì par un cathéter mis en place — via l'artère fémorale, incision reìtropeìritoneìale dans l'iliaque ou même l'aorte abdominale — et le dispositif positionneì dans le sac anévrismal avant le déploiement de la prothèse. L'exclusion du faux chenal prévient son évolution anévrismale et sa rupture et permet de restaurer flux et pression dans la vraie lumière.

Les indications potentielles des prothèses aorto-thoraciques sur les anévrismes de l'aorte thoracique restent dans tous les cas les indications du traitement chirurgical.

(extraits du rapport HAS 2006 [2])


En l'eìtat actuel des connaissances, le traitement par PEA des pathologies de l'aorte thoracique, incluant les anévrismes, les dissections et les ruptures de l'isthme, semble apporter un beìneìfice vraisemblable en termes de mortalitéì opératoire et de morbiditéì sévère, sous réserve d'une eìvaluation rigoureuse aÌ moyen terme et si les conditions anatomiques ont eìteì estimeìes favorables. Le taux moyen de parapleìgies est de 2,1 % (extrêmes : 0 % aÌ 7 %) avec les PEA versus 5 % (extrêmes : 3 % aÌ 15 %) avec la chirurgie. Il convient en particulier de s'assurer de la preìsence d'un collet proximal d'au moins 2 cm de longueur, permettant de poser la PEA.

Les indications potentielles des PEA sur les anévrismes et les dissections de l'aorte thoracique restent dans tous les cas les indications du traitement chirurgical. Dans le cas des traumatismes de l'aorte thoracique, l'utilisation d'une PEA serait particulieÌrement envisageìe chez les polytraumatiseìs, dont les leìsions associeìes contre-indiquent un geste chirurgical deìfinitif. Ce traitement ne peut être effectueì que dans des centres ayant l'expertise des 2 traitements endovasculaires et chirurgicaux, et disposant d'un plateau technique adéquat. Les patients doivent être informeìs des avantages et des inconveìnients des techniques

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