Les nouvelles données de BARI 2D soulignent surtout la complexité de l'étude

Dr Jean-Luc Delion

7 décembre 2009

Orlando, FL, É.-U. — L'étude BARI 2D a déjà apporté une contribution essentielle à l'évaluation des stratégies thérapeutiques chez les diabétiques de type 2 (ESC 2008, ADA 2009). L'évaluation séparée des principales composantes du critère de jugement — en particulier du risque d'infarctus ou de décès de cause cardiaque — confirme que le profil angiographique est un facteur déterminant dans le choix d'une stratégie thérapeutique. De nouvelles analyses de BARI 2D ont été présentées en Late Breaking à l'AHA 2009. [1][2][3][4][5]

Rappel de l'étude

BARI 2D étudie une combinaison de stratégies thérapeutiques pour le traitement des diabétiques avec angor stable dans un plan thérapeutique 2 x 2 permettant de répondre à deux questions. D'abord, le traitement chirurgical de première intention suivi par un traitement médical intensif fait-il mieux que le traitement médical intensif seul ? Ensuite, un traitement apportant de l'insuline (insuline ou sulfamides) fait-il mieux qu'un traitement sensibilisant à l'insuline (metformine ou glitazone) ?

La randomisation était stratifiée a priori sur la décision du praticien que la revascularisation passait par la chirurgie ou par l'angioplastie.


La réponse apportée, depuis déjà quelques mois, sur la base des deux critères principaux d'évaluation (décès toutes causes et combinaison de décès, IDM et AVC) était claire : il n'y a pas de différence entre chirurgie précoce ou différée, ni entre les deux types de traitements antidiabétiques.

Toutefois, lorsque c'est la chirurgie qui avait été jugée l'approche la plus appropriée, il y avait un effet significativement favorable de la revascularisation immédiate sur les deux critères principaux. Cet effet était encore plus marqué pour les patients randomisés pour recevoir un traitement sensibilisant à l'insuline.

Pas de réduction de la mortalité, quelle que soit l'option thérapeutique retenue

Indépendamment de l'option de revascularisation retenue (angioplastie ou chirurgie), les résultats présentés à l'AHA 09 pour l'ensemble des patients, sur les critères secondaires (identifiés a priori) sont strictement superposables à ceux des critères principaux déjà présentés.

Les patients sélectionnés cliniquement pour la chirurgie étaient caractérisés par un profil angiographique plus sévère avec plus de tritronculaires, plus de sténoses proximales, plus de lésions de l'IVA proximale, plus d'occlusions coronaires chroniques. Ils avaient aussi plus souvent des antécédents coronariens mais moins souvent des antécédents de revascularisation.

Chez les patients identifiés comme pouvant bénéficier d'un pontage plutôt que d'une angioplastie, la revascularisation immédiate suivie d'un traitement médical intensif fait mieux que le traitement médical intensif seul, sur le risque d'IDM, celui combiné de décès (toute cause) et d'IDM ou celui combiné de décès de cause cardiaque ou d'IDM. Toutefois, la mortalité, quelle soit cardiaque en général ou cardiaque et subite n'est pas réduite quelle que soit l'option thérapeutique.

Étude BARI 2D : incidence des critères secondaires chez les patients identifiés comme pouvant bénéficier d'une revascularisation chirurgicale plutôt que d'une angioplastie

n
Mortalité toutes causes
Mortalité cardiaque
Mort subite cardiaque
IDM
Décès ou IDM
Décès cardiaque ou IDM
Revascularisation
378
13,6 %
8,0 %
4,3 %
10,0 %
21,1 %
15,8 %
Traitement médical intensif
385
16,4 %
9,0 %
6,0 %
17,6 %
29,2 %
21,9 %
p
0,33
0,79
0,35
0,003
0,010
0,03

En commentant cette présentation, le Pr L Ryden (Stockholm, Suède) a souligné « la pertinence et la qualité des informations par rapport aux lacunes qui avaient été soulignées dans les recommandations européennes de 2007 (ESC) sur la prise en charge du diabète. »

Compte tenu de l'impact de ce choix, l'analyse séparée des 2 options de revascularisation est pleinement justifiée. Il est probable mais pas pour autant démontré dans BARI 2D que le traitement médical intensif est associé à un taux d'événements inférieur à ce qui avait pu être anticipé. Ceci, indépendamment des différentes options thérapeutiques (traitements du diabète et revascularisation).

Une analyse médico-économique complexe dont il est difficile de tirer des conclusions

L'analyse médico-économique présentée par M Hlatky (Stanford, Californie), montre, par rapport au traitement médical intensif, un surcoût de la revascularisation précoce, quelle que soit la méthode choisie, qui tend à s'atténuer légèrement au cours du temps.

Il y a une franche interaction avec le type de revascularisation : pour les 4 ans de l'étude, le surcoût est de 20 300 $ pour la chirurgie et de 5700 $ pour l'angioplastie.

Dans le groupe des patients pour lesquels l'angioplastie est la méthode choisie, le traitement médical permet de gagner plus d'années de vie (14,03 vs 13,07 ans) d'abord pour un moindre coût pendant les 4 ans de l'étude mais pour un coût légèrement supérieur (quoique significativement plus) dans les projections sur la durée de vie (238 100 vs 237 900 $).

 
Il est difficile de dire à quels patients et à quel modèle cette analyse médico-économique fait référence. Un tiers des patients de BARI 2D ont été recrutés hors des É.-U. avec des modèles économiques différents — Dr Normand (Boston, MA)
 

In fine avec 600 $ par année de vie gagnée, le traitement médical est considéré comme coût effectif par rapport à l'angioplastie. À court terme (les 4 ans de la durée de l'étude), la chirurgie fait gagner moins de durée de vie que le traitement médical mais la tendance s'inverse dans la projection à vie (13,42 vs 12,90 ans).

En dépit du surcoût (47 000 $ par année de vie gagnée) la revascularisation par pontage est considérée comme coût effective.

Pour le Pr Sharon L Normand (Massachusetts Data Analysis Center, Boston) « il est difficile de dire à quels patients cette analyse médico-économique fait référence. Un tiers des patients de BARI 2D ont été recrutés hors des États-Unis avec des modèles économiques différents. On aurait aimé connaitre les variations entre sites mais aucun test d'hétérogénéité n'a été rapporté. L'évaluation de la variabilité des coûts est très discutable quand aucun bénéfice clinique n'a été rapporté. De plus, seulement 34 % des patients ont été suivi jusqu'à 4 ans. »

Pas de différence franche en matière de qualité de vie

La qualité de vie a été évaluée avec 2 scores testés annuellement au cours du suivi : Duke Activity Status Index ( DASI ) et RAND Medical Outcomes Study Scales (qui comporte trois échelles de 0 à 100). Une variation de 3 points sur la première et de 5 points pour chaque composante de la deuxième a été considérée comme cliniquement significative.

Sur ces bases, « la qualité de vie a pu être considérée comme améliorée pour l'ensemble des patients » a annoncé le Dr Maria M Brooks (Pittsburgh, PA).

Par rapport au traitement médical intensif, la revascularisation de première intention a apporté un bénéfice significatif mais tout de même modeste sur la plupart des indicateurs de qualité de vie. Sur un des indicateurs seulement (DASI), une plus grande amélioration de la qualité de vie a été rapportée dans le sous-groupe des patients pontés comparativement aux patients angioplastiés.

Tout en considérant que l'analyse de qualité de vie est un complément important de l'étude principale, le Dr Ileana L Pina (Cleveland, OH) a souligné « qu'en dépit de leur validité reconnue, les échelles utilisées restent sujettes à des biais notamment parce qu'elles demandent une très bonne coopération des patients. La notion de significativité clinique et les seuils choisis pour la définir sont sujets à caution. La classification DASI, utilisée pour montrer une différence entre chirurgie et angioplastie n'est pas pour autant modifiée de façon cliniquement significative. L'amélioration globale des patients permet en outre de souligner l'effet bénéfique de la simple participation à un essai clinique. »

Ce qu'il faut retenir de ces différentes analyses

Que faut-il retenir de ces différentes présentations ?

D'abord que la stratégie de revascularisation immédiate ne fait pas mieux sur les critères secondaires présentés ici (différents types de mortalité et IDM) que sur le critère principal (décès, IDM, revascularisation combinés).

Sous réserve d'un biais de sélection, les patients pressentis pour une revascularisation chirurgicale (les plus graves) bénéficient toutefois d'une réduction du risque d'infarctus myocardique avec une revascularisation immédiate plutôt que différée sous couvert d'un traitement médical intensif.

Il est difficile de conclure sur la qualité de vie mais il faut rappeler qu'il s'agissait de coronariens stables.

Enfin en termes économiques à long terme (projection à vie), avec toutes les réserves soulignées par Sharon L Normand, le surcout du traitement médical intensif de première intention est probablement justifié par l'absence de bénéfice de l'angioplastie de première intention. Le surcoût de la chirurgie immédiate semble justifié chez les patients pressentis pour une approche chirurgicale compte tenu de leur gravité clinique et du bénéfice apparent de la revascularisation.

Le Pr BR Chaitman a déclaré avoir une activité de consultant ou d'orateur pour Eli Lilly et Gilead.
Le Pr MM Brooks n'avait pas de conflit d'intérêt à déclarer.
Le Pr M Hlatky n'avait pas de conflit d'intérêt à déclarer.

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