En cas d'embolie pulmonaire, un FOP prédit la présence de lésions cérébrales ischémiques à l'IRM

Vincent Bargoin

4 décembre 2009

Caen, France — Le foramen ovale perméable (FOP) fait à nouveau parler de lui comme voie de passage d'un thromboembolisme veineux et facteur de risque d'évènements ischémiques cérébraux. Selon des résultats publiés dans Stroke par une équipe du CHU de Caen, en cas d'embolie pulmonaire, les lésions ischémiques cérébrales sont beaucoup plus fréquentes parmi les quelques 25 % de patients porteurs d'un FOP [1].

Pr Martial Hamon

Dans un certain nombre de cas, il se pourrait qu'embolie pulmonaire et événement ischémique cérébral correspondent à « une même maladie, cliniquement parlante dans un organe ou dans l'autre », indique le Pr Martial Hamon
(Caen) à heartwire . Sous réserve de confirmation des résultats, il pourrait donc être justifié de rechercher des lésions cérébrales chez les patients se présentant avec une embolie pulmonaire, lorsqu'un FOP est mis en évidence, et inversement, des manifestations pulmonaires dans les AVC cryptogéniques, en particulier chez le sujet jeune.

Une prévalence de 20 à 30 %

L'étude a été menée chez 60 patients consécutifs, admis pour embolie pulmonaire entre mars 2006 et janvier 2009. Un tiers des patients étaient âgés de plus de 60 ans et 31 étaient des patientes. Ces patients ont été évalués sur le plan neurologique avant de passer une IRM de diffusion — « très sensible pour détecter les petites ischémies silencieuses », souligne le Pr Hamon. L'IRM a été passée en moyenne 3 jours après l'admission. Enfin, un FOP a été recherché par échographie transthoracique — « aux performances voisines de l'échographies transoesophagienne » indiquent les auteurs dans la discussion de l'article.

Un FOP a été mis en évidence chez 15 patients, soit 25 % de l'effectif. Cette proportion s'inscrit dans la prévalence de 20 à 30 % rapportée dans la population générale. Un anévrisme septal a par ailleurs été mis en évidence chez 8 patients. Sept de ces patients présentaient aussi un FOP (p < 0,001). En revanche, la dilatation du VG (35 %) et l'HTA pulmonaire (64 %) n'étaient pas associées à la présence d'un FOP.

En ce qui concerne l'ischémie, le FOP était associé à la présence d'une ischémie artérielle périphérique (6,6 vs 0 % ; p = 0,013), ainsi, en tendance, qu'aux antécédents d'AVC ou d'AIT (13,3 vs 2,2 % ; p = 0,151).

10 % d'AVC silencieux, 33 % en cas de FOP

L'évaluation neurologique n'a mis en évidence de déficit que chez un patient (hémiparésie gauche). Mais l'IRM de diffusion a révélé la présence d'infarctus cérébraux silencieux chez 6 autres patients — dont 3 présentaient des lésions multiples. Parmi ces 6 patients, 5 étaient aussi porteurs d'un FOP. La prévalence des lésions ischémiques cérébrales silencieuses parmi les porteurs de FOP est donc de 33,3 % (5/15), contre 2,2 % (1/45) parmi les patients non porteurs (p = 0,003).

Enfin, le FOP et l'anévrisme septal sont les deux seuls facteurs significativement prédictifs de lésions silencieuses (p = 0,027 et p = 0,003 respectivement). La régression logistique montre par ailleurs que le FOP est un facteur prédictif indépendant des infarctus cérébraux silencieux chez les patients victimes d'une embolie pulmonaire (RR = 34,9 ; [3,1 - 394,3] ; p = 0,004).

Question sur la fréquence des embolies paradoxales

Des évènements ischémiques cérébraux sont donc clairement associés à l'embolie pulmonaire, et la plupart de ces évènements, cliniquement silencieux, et non systématiquement recherchés à l'IRM, restent sans doute ignorés. Ce résultat, obtenu chez des patients porteurs d'un FOP, suggère que le thromboembolisme paradoxal pourrait être plus fréquent qu'on ne le supposait jusqu'à présent.

 
Dans la présente étude et pour la 1re fois à notre connaissance, nous démontrons que l'embolisme paradoxal, et ses conséquences en terme de lésions cérébrales, constituent un phénomène fréquent chez les sujets porteurs de FOP — Pr Hamon (CHU Caen)
 

« La coexistence de l'embolie pulmonaire et d'une embolie paradoxale était supposée rare sur la base des observations cliniques et avait été principalement décrite chez des patients victimes d'embolies pulmonaires massives », soulignent les auteurs. « Dans la présente étude, et pour la première fois à notre connaissance, nous démontrons que l'embolisme paradoxal, et ses conséquences en terme de lésions cérébrales, constituent un phénomène fréquent chez les sujets porteurs de FOP ».

La question du risque hémorragique après thrombolyse

Pour le moment, l'étude menée à Caen, sur un nombre limité de patients, demande confirmation. Dans cette hypothèse, elle aurait cette conséquence pratique d'inciter à rechercher du côté cérébral en cas d'évènement pulmonaire, et du côté pulmonaire en cas d'évènement cérébral, dès lors qu'un FOP met les deux organes en communication.

« Selon que les symptômes neurologiques ou respiratoires sont dominants, l'autre diagnostic risque d'être manqué », soulignent les auteurs. Or, « le traitement par thombolyse ou anticoagulant de l'embolie pulmonaire d'un patient présentant simultanément des lésions cérébrales silencieuses, pourrait exposer à un risque cérébral accru ».

On sait déjà qu'en contexte d'embolie pulmonaire, la thrombolyse expose à un risque de saignement cérébral supérieur à celui constaté en contexte d'IDM. Ce surrisque est-il associé à l'existence de lésions cérébrales non reconnues ?

« Faut-il considérer un FOP comme un facteur de risque supplémentaire d'hémorragie cérébrale en cas de thrombolyse pour embolie pulmonaire ? » résume le Pr Hamon.

Et, inversement, lorsque les manifestations cérébrales sont dominantes, « en particulier dans l'AVC cryptogénique du sujet jeune », souligne le Pr Hamon, un embolisme silencieux mérite d'être recherché au niveau pulmonaire. L'embolie pulmonaire pourrait en effet se traduire par une aggravation de l'hypoxie cérébrale.

L'idée serait en somme de se servir du shunt droite-gauche comme critère d'élargissement de l'exploration.

Pour le Pr Jean-Louis Mas, « il faut attendre les résultats des études d'intervention »

Pr Jean-Louis Mas

Pour le Pr Jean-Louis Mas
(Hôpital Sainte-Anne, Paris), qui coordonne l'étude CLOSE
sur l'intérêt de la fermeture du FOP dans la prévention des récidives d'AVC ischémiques, le travail de l'équipe de Caen est « une élégante confirmation de l'existence de l'embolie paradoxale ».

Il est néanmoins difficile de conclure que ce mécanisme pourrait être fréquemment en cause dans les AVC cryptogéniques. « Les études cas-témoins montrent bien une forte association avec le FOP », indique-t-il. « Mais cette association n'est pas retrouvée dans les études longitudinales, et cette discordance est gênante ».

« Ce n'est pas parce que l'embolie paradoxale est un mécanisme possible d'AVC qu'il est prédominant », poursuit le Pr Mas. « Il existe d'autres mécanismes candidats, comme la formation d'un thrombus dans le foramen. On peut par ailleurs imaginer que le FOP ne soit qu'un marqueur, associé à une autre pathologie ».

 
Ce n'est pas parce que l'embolie paradoxale est un mécanisme possible d'AVC qu'il est prédominant. Il existe d'autres mécanismes candidats, comme la formation d'un thrombus dans le foramen — Pr Mas (Hôpital Saint-Anne, Paris)
 

S'agissant de l'attitude à adopter face à un patient victime d'un AVC ischémique et porteur d'un FOP, l'incertitude est encore plus grande.

« Toutes les sociétés savantes, aussi bien cardiologiques que neurologiques s'accordent à dire que la fermeture du FOP est une procédure dont l'intérêt n'est pas démontré », souligne le Pr Mas, qui rappelle par ailleurs que ce traitement n'est pas remboursé.

Cinq essais sont actuellement en cours dans le monde pour évaluer l'intérêt de la fermeture du FOP. « Quatre sont des essais menés par les fabricants de matériel, qui comparent la fermeture au traitement médical », indique le Pr Mas. À quoi s'ajoute l'essai multicentrique CLOSE, mené, lui, dans un cadre « entièrement institutionnel », et qui compare trois bras : fermeture du FOP + traitement antiplaquettaire ; traitement antiplaquettaire ; AVK.

 
Toutes les sociétés savantes, aussi bien cardiologiques que neurologiques s'accordent à dire que la fermeture du FOP est une procédure dont l'intérêt n'est pas démontré — Pr Mas
 

L'étude, initialement entièrement française, pourrait s'internationaliser, à la fois parce que le recrutement actuel est plus lent que prévu (sur les 900 patients programmés, 200 ont été recrutés, au rythme de 10/mois), et parce que des centres européens ont manifesté leur intérêt. En tenant compte de ces deux paramètres, on peut attendre des résultats pour 2013.

« Avant les résultats des études d'intervention, qui montreront, ou non, un bénéfice clinique de la fermeture du FOP, il faut rester très prudent, à la fois sur le plan thérapeutique et sur le plan des concepts physiopathologiques », conclut le Pr Mas.

Les auteurs n'ont rapporté aucun conflit d'intérêt dans cette étude.

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