Plus d'accidents cardiovasculaires même pour une pollution minime

Dr Jean-Luc Breda

29 octobre 2009

Dallas, Texas — Alors que le monde médical s'interroge encore sur les facteurs qui, en moins de 20 minutes, ont été à l'origine du décès brutal de trois concurrents du marathon de Detroit le 18 octobre dernier (coïncidence d'autant plus troublante que la course n'avait pas connu de tel accident depuis plus de 15 ans), la dernière édition de Circulation rapporte le résultat de deux études soulignant l'impact de la pollution urbaine et du tabagisme sur la survenue d'accidents cardiovasculaires. [1][2]

Tout comme pour les effets néfastes du tabagisme (actif ou passif), les mécanismes pathogéniques incriminés pour expliquer les impacts de la pollution s'appuient sur l'exacerbation des réactions inflammatoires de l'organisme, entraînant une dysfonction endothéliale responsable d'une progression des plaques athéroscléreuses, une stimulation des phénomènes thrombotiques et une altération du contrôle nerveux autonome.

Les gros fumeurs moins sensibles

Des inconnues subsistent pourtant. Le taux d'accident cardiovasculaire lié au tabagisme actif par exemple, se révèle relativement bas, si on considère l'importance des doses cumulatives de microparticules auxquelles sont exposées les très gros fumeurs par rapport à la population générale. L'établissement d'une « courbe de risque » en fonction de l'exposition, qui irait de l'absorption de faibles doses de microparticules dans l'air ambiant à la consommation active de dizaines de paquets-années n'avait pas encore été établie : c'est précisément le but que se sont fixés C Arden Pope (Provo, Utah) et son équipe lors du premier travail présenté dans Circulation. [1]

 
Les gros consommateurs de tabac ont un risque à peine supérieur à celui des petits fumeurs, ce qui implique un infléchissement de la courbe exposition/réponse de l'organisme — Dr Pope (Provo, Utah)
 

« Les données concernant plus d'un million de sujets recueillies par l'American Cancer Society au cours de l'essai Cancer Prevention Study II en 1982 démontrent que les gros consommateurs de tabac ont un risque à peine supérieur à celui des petits fumeurs, ce qui implique un infléchissement de la courbe exposition/réponse de l'organisme » affirme le Dr Pope.

Les auteurs expliquent par exemple, qu'une consommation faible ne dépassant pas trois cigarettes par jour est associée à un surrisque relatif de mortalité par cardiopathie ischémique de 1,63 par rapport aux non-fumeurs, alors que pour une intoxication de plus de 23 cigarettes il est à peine supérieur (1,97) malgré un dosage de microparticules (PM 2,5) inhalé 18 fois supérieur chez ces derniers.

L'équation qui relie les doses cumulatives des différents degrés de tabagisme aux accidents cardiovasculaires n'est donc pas linéaire mais se présente sous la forme d'une courbe qui s'incurve vers le haut.

 
L'un des grands mérites du travail de Pope est de nous expliquer pourquoi les accidents coronariens ont diminué de façon aussi spectaculaire depuis la promulgation des interdictions de fumer dans les lieux publics, et ce, aussi bien chez les fumeurs que chez les non-fumeurs exposés au tabagisme passif — Pr Peters (Munich, Allemagne)
 

« Cette curieuse constatation pose la question d'une moindre susceptibilité des gros fumeurs. Il semble exister une interaction subtile entre degré d'agression et réactions de l'organisme ou alors comme l'évoquent certains, il est possible que seuls les individus ayant de solides défenses innées contre une exposition massive sont capables d'être et de rester de gros fumeurs » avance le Pr Pope.

Comme le souligne le Pr Annette Peters (Munich, Allemagne) s'exprimant dans l'éditorial de Circulation « L'un des grand mérites du travail de Pope est de nous expliquer pourquoi les accidents coronariens ont diminué de façon aussi spectaculaire depuis la promulgation des interdictions de fumer dans les lieux publics, et ce aussi bien chez les fumeurs que chez les non fumeurs exposés au tabagisme passif. C'est également un argument de poids pour poursuivre les efforts de purification de l'air aussi bien à l'intérieur des bâtiments qu'en extérieur ». [3]

Des normes de qualité à revoir

Le second article de Circulation, publié par l'équipe du Pr Michele Bell (New Haven, Conn) traite de la relation existant entre l'élévation temporaire de CO atmosphérique et la fréquentation des services d'urgence, observée dans 126 zones urbaines des États Unis. [2]

La question à laquelle souhaitaient répondre les investigateurs était de savoir s'il est nécessaire de réguler de façon plus drastique les émissions de CO ou si cet élément n'est qu'un marqueur secondaire de pollution.

Ce travail repose sur une base de données riche de plus de 9,3 millions admissions de patients âgés de plus de 65 ans enregistrés durant une période de 6 ans (1999-2005). Outre le CO, ont également été pris en compte, lorsqu'ils étaient disponibles, les concentrations d'autres polluants produits par le trafic routier : dioxyde d'azote (NO²), carbone élémentaire et microparticules en suspensions d'un diamètre inférieur à 2,5 micromètres (PM 2,5).

Si les taux enregistrés lors des journées de basse pollution étaient comparables sur les différents sites, les pics de concentrations élevées variaient considérablement d'un endroit à l'autre.

Les auteurs trouvent une corrélation positive et statistiquement significative entre élévation de CO et nombre d'hospitalisation pour diverses maladies cardiovasculaires (cardiopathie ischémique, troubles du rythme, défaillance cardiaque, accidents cardiovasculaires). Ces résultats sont atténués mais persistent après ajustement avec les taux des autres polluants, en particulier le NO².

« Une élévation de 1 ppm (partie par million) du taux de CO enregistré pendant l'heure de concentration maximale élève le risque d'hospitalisation de 0,96 % en moyenne, et cette relation débute dès les taux les plus faibles. L'ajustement en tenant compte du taux de dioxyde d'azote ramène ce risque à 0,55 %, mais il n'est pas modifié par le dosage des microparticules » rapporte le Pr Michelle L Bell.

Les standards officiels de qualité de l'air adoptés par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) retiennent des valeurs de concentration de CO inférieures à 9 ppm pendant au moins 8 heures par jour et ne dépassant pas 26 ppm pendant plus d'une heure/j. Or ces chiffres, initialement déterminés de façon à ce que le taux de carboxyhémoglobine ne dépasse pas 2,5 % chez un sujet normal menant une activité physique légère à modérée, sont largement au-dessus des niveaux pour lesquels Bell et ses collègues décrivent une surfréquentation des services hospitaliers.

 
Les effets sur la santé du tabagisme modéré ou passif, et d'un air pollué semblent encore largement sous-estimés et un travail considérable reste à faire pour réactualiser les normes de sécurité actuellement en vigueur !
 

Il est donc très vraisemblable que les critères de l'OMS adaptés à l'ensemble de la population en bonne santé ne soient pas suffisants pour assurer la protection des sujets les plus vulnérables.

Ces deux articles de Circulation apportent une importante contribution à la connaissance du rôle de l'environnement sur la santé cardiovasculaire. En premier lieu, ils mettent en lumière le fait que la qualité de l'air respiré, aussi bien en intérieur qu'à l'extérieur, est un facteur de risque cardiovasculaire à part entière qui doit être pris en compte. D'autre part, les effets sur la santé du tabagisme modéré ou passif, et d'un air pollué semblent encore largement sous-estimés et un travail considérable reste à faire pour réactualiser les normes de sécurité actuellement en vigueur !

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