Moins de prophylaxie, plus de surveillance et chirurgie plus précoce pour l'endocardite

Dr Catherine Desmoulins

23 octobre 2009

Barcelone, Espagne - Les nouvelles recommandations européennes sur l'endocardite infectieuses ont été présentées lors du congrès de l'European Sociéty of Cardiology 09. Elles sont publiées dans l'European Heart Journal[1] et téléchargeable en format « Pocket » à l'adresse : http://www.escardio.org/guidelines-surveys/products/pocket/Pages/IE.aspx . Les grands changements portent sur l'antibioprophylaxie qui se limite aux personnes à haut risque, et sur le traitement chirurgical résolument plus précoce pour éviter les séquelles.

Pr Gilbert Habib

« L'endocardite infectieuse est une vieille maladie en constante évolution », a expliqué le Pr Gilbert Habib
(La Timone, Marseille), président de la Task Force de l'ESC. « Depuis sa description par Osler il y a un siècle, de nouveaux facteurs prédisposants sont apparus alors que le rhumatisme articulaire aigu a pratiquement disparu ».

Aujourd'hui, les nouveaux groupes à haut risque sont les usagers de drogues intraveineuses, les sujets âgés, les porteurs de dispositifs intracardiaques et les personnes touchées par des infections nosocomiales qui représentent jusqu'à 30% des cas. « Les infections sont plus difficiles à prévenir et à traiter avec une mortalité qui reste élevée, de l'ordre de 10 à 20%.  D'où le besoin constant de faire évoluer les recommandations» a noté le Pr Habib. Les dernières recommandations de l'ESC sur l'EI dataient de 2004.

Outre le risque de décès, l'EI se complique dans 60% des cas d'une insuffisance cardiaque et dans 30% des cas d'abcès et/ou d'embolies distales.

Prévention : deux niveaux de risque au lieu de trois

Principal changement en matière de prévention : l'ESC ne considère plus qu'il existe trois niveaux de risque mais deux : les hauts risques et les autres : risques modérés et faibles.

Haut niveau de risque
Risque modéré
Faible risque
Valve cardiaque prothétique
Antécédent d'endocardite infectieuse
Cardiopathie congénitale
Valvulopathie acquise
Cardiomyopathie hypertrophique
Bicuspidie
Prolapsus mitral avec régurgitation ou épaississement des valves
Antécédent de pontage
Anomalie du septum auriculaire
Prolapsus mitral sans régurgitation
Antécédent de Kawasaki
PM/DAI
Souffle « innocent »
Anomalie septale auriculaire/ ventriculaire/ canal artériel opérés

Seuls les patients considérés à haut risque ont une prophylaxie recommandée (niveau IIa C) en cas de soins dentaires également jugés à haut risque.

« Une stratégie possible uniquement à condition de renforcer l'hygiène et la surveillance dentaire » a indiqué le Pr Alec Vahanian (hôpital Bichat, Paris) en conférence de presse.

« Des recommandations qui demandent un effort important d'information auprès des dentistes », a souligné le Dr Sydney Smith, homologue nord-américain du Pr Habib ayant présidé la Task force de l' ACC/AHA « Aux Etats-Unis, tous les porteurs de valvulopathie ont une couverture antibiotique dès le détartrage dentaire… »

Pourquoi ce retour en arrière ? « L'antibioprophylaxie n'a jamais fait la preuve de son efficacité et on s'expose à la survenue de résistances. Les bactériémies quotidiennes provoquées par le lavage des dents sont peut-être plus dangereuses qu'une procédure dentaire isolée » a avancé le Pr Habib.

Recours précoce à la chirurgie

Le changement le plus important des recommandations est le recours précoce à la chirurgie.

« On a essayé pour la première fois de donner des indications sur le timing idéal de la chirurgie. La décision d'opérer est le fruit d'un travail collaboratif, d'une discussion permanente entre le cardiologue, l'infectiologue et le chirurgien. Un travail récent mené dans notre centre a montré que l'approche multidisciplinaire de l'EI réduisait significativement la mortalité [2] »

Actuellement, la moitié des EI prises en charge en Europe sont adressées au chirurgien durant l'hospitalisation pour éradiquer les tissus lésés. Le recours précoce à la chirurgie permet d'éviter les trois principales complications que sont l'insuffisance cardiaque, l'infection non contrôlée et les embolies distales.

Importance de l'échographie

Les nouvelles recommandations soulignent l'importante de l'échographie cardiaque, examen clé du diagnostic, du pronostic et de la décision thérapeutique. L'examen permet notamment de prédire le risque embolique et de suivre l'évolution de la maladie.


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