Switcher ou ne pas switcher les patients sous AVK après RE-LY ?

Barcelone, Espagne — Le switch des AVK vers le dabigatran a fait débat au congrès de l'European Society of Cardiology, selon l'analyse post-hoc de RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy) analysant les patients « naïfs » et ceux depuis longtemps sous AVK (« experienced »). ^[1]

Si le bénéfice du dabigatran est homogène, les patients équilibrés sous AVK ont tendance à davantage arrêter leur traitement lorsqu'ils changent pour le dabigatran. Reste à analyser plus finement les causes des arrêts de traitement.

Une certaine résistance au changement…

Étaient considérés comme « naïfs » ceux qui avaient reçu moins de deux mois d'AVK durant toute leur vie. L'ensemble des patients sous AVK étaient en zone thérapeutique 64 % du temps sans différence significative entre les naïfs et ceux traités à long terme. Les patients sous AVK depuis longtemps étaient plus souvent des hommes diabétiques avec des antécédents d'AVC ou d'AIT.

Les naïfs étaient davantage hypertendus et sous aspirine à l'entrée dans l'étude. Les bénéfices en prévention thromboembolique et la réduction de 74 % des hémorragies intracrâniennes du dabigatran étaient comparables dans les deux sous-groupes et quel que soit le dosage de dabigatran. « Cela démontre une cohérence interne » a souligné le Dr Michael D Ezekowitz (Lankenau Institute for Medical Research, Wynnewood, États-Unis).

Dr Collet

« La cohérence sur le critère primaire et la tolérance sont rassurants » a-t-il indiqué. Mais pour lui, la définition de « naïf » est discutable puisque « seulement 30 % des patients naïfs étaient purement naïfs ». Or, il existe souvent des accidents hémorragiques en début de traitement avec les AVK et on peut aussi imaginer que les faux naïfs (70 % des patients considérés comme naïfs) avaient un risque hémorragique augmenté.

D'ailleurs, selon ACTIVE-W, SPORTIF-III et V, « il n'y a aucune preuve que les naïfs se comportent comme les switchers. L'étude ACTIVE-W a montré que les patients équilibrés sous AVK allaient moins bien lorsqu'on les passait sous l'association clopidogrel-aspirine » a ajouté le spécialiste en reconnaissant que la transition des AVK vers une association anti-agrégante n'allait pas de soi.

En tout cas, le taux d'arrêt du dabigatran s'élève à 21 % sur deux ans et il est significativement plus élevé que sous warfarine. Les effets indésirables gastro-intestinaux sont plus élevés avec le dabigatran mais motivent un arrêt de traitement dans un aussi faible nombre de cas dans les deux groupes.

L'analyse des taux d'arrêt plus élevés dans ACTIVE-W nous a appris que les switchers arrêtent davantage leur traitement que ceux qui restent sous traitement initial. Selon le Dr Collet, « il y a cette même tendance dans RE-LY. C'est une question clé de savoir s'il faut changer les patients équilibrés sous AVK ». Pour l'instant, les données de l'étude ne permettent pas de conclure.

Actualités Heartwire © 2009 

Citer cet article: Switcher ou ne pas switcher les patients sous AVK après RE-LY ? - Medscape - 7 sept 2009.