Les complications cardiaques de la cocaïne nécessitent une prise en charge particulière

Dr Jean-Luc Breda

11 juin 2009

Paris, France — Le problème est d'une telle ampleur aux États-Unis que l'American Heart Association (AHA) a publié récemment des recommandations spécifiques sur la prise en charge de la douleur thoracique et du syndrome coronaire aigu chez le consommateur de cocaïne. [1]

Associée à des conduites addictives très fortes, cette drogue est aussi, et de loin, le toxique responsable des complications cardiovasculaires les plus fréquentes et les plus sévères. Il était donc logique qu'une grande partie de la session « Cardiotoxicité des drogues illicites » du 3 ème congrès de la SFMU soit consacrée à ce thème. [2]

Les principaux effets toxicodynamiques de la cocaïne sont liés à une stimulation sympathique intense. Il en résulte une tachycardie (récepteurs β 1) avec augmentation du travail myocardique et des besoins en oxygène et dans le même temps une diminution des apports due à un spasme artériel(récepteurs α). L'occlusion coronaire est alors fréquente, d'autant que la drogue agit aussi sur l'hémostase en majorant l'agréabilité plaquettaire. Par ailleurs les convulsions, complications classiques des surdosages sont génératrices d'hypoxie et d'acidose pouvant aggraver les dysfonctions cardiaques.

Dr Frédéric Lapostolle

« Douleur thoracique avec modifications ECG, nécrose myocardique et mort subite sont très fréquents chez ces toxicomanes. La victime typique de l'infarctus est classiquement un homme (87 %), jeune (38 ans en moyenne), fumeur (91 %), sans antécédent cardiaque (68 %), consommateur chronique de cocaïne (95 %) avec une dernière prise récente (< 24 heures) de cocaïne (88 %) par voie nasale (65 %) ! » Explique le Dr Frédéric Lapostolle (Bobigny).

Les troubles du rythme (ventriculaires ou parfois supra ventriculaires) peuvent survenir précocement, directement liés à la toxicité. Lorsqu'ils sont plus tardifs (quelques heures après l'exposition) ils témoignent généralement de l'ischémie myocardique secondaire.

On peut aussi observer, chez les consommateurs chroniques, des cardiomyopathies hypertrophique ou dilatée dont l'origine est multifactorielle. Elles aussi favorisent la survenue d'infarctus, de dysrythmies et de morts subites

Les bêtabloquants déconseillés !

Il n'existe pas d'antidote spécifique connu permettant de juguler une intoxication aiguë.

Des produits visant à limiter la stimulation sympathique comme les bêtabloquants semblent logiques. Le propanolol constituait à la fin des années soixante-dix le traitement de référence en raison de ses effets combinés sur la tachycardie et l'hypertension. Il se révèle cependant incapable de diminuer la mortalité des intoxications massives et son administration à un patient cocaïnomane doit être prudente car sa tolérance peut être médiocre. La tendance actuelle est plutôt à en déconseiller l'utilisation.

Les formes cardiosélectives ou associations de bêtabloquant ne semblent pas plus intéressantes. En dépit de ses avantages théoriques, le labétalol (α et β-bloquant) ne permet pas d'obtenir la levée de la vasoconstriction et augmente les risques de convulsions. L'esmolol (β1-bloquant sélectif à demi-vie courte), entraîne une augmentation de pression artérielle dans 25 % des cas.

Le bénéfice clinique des inhibiteurs calciques n'est pas davantage établi. Ils pourraient même contribuer à aggraver l'état des patients ayant une fonction ventriculaire gauche altérée.

Finalement, les seuls traitements spécifiquement cardiologique validés par des études randomisées et utilisables sont les dérivés nitrés.

 
Les benzodiazepines sont actuellement le traitement de première intention des symptômes cardiovasculaires d'une intoxication à la cocaïne — Dr Frédéric Lapostolle (Bobigny) 
 

Mais ce sont les benzodiazépines, utilisées dès les années soixante-dix, qui par leurs effet sédatif, myorelaxant, anxiolytique et anticonvulsivant se montrent le plus utiles sur les symptômes cardiaques et permettent, le plus souvent, de contrôler la situation : elles se révèlent par exemple plus efficaces que les dérivés nitrés sur les douleurs thoraciques.

« Les benzodiazépines sont actuellement le traitement de première intention des symptômes cardiovasculaires d'une intoxication à la cocaïne et figurent à ce rang dans les recommandations internationales » insiste le Dr Frédéric Lapostolle (Bobigny)

Syndrome coronaire aigu

Le traitement du syndrome coronaire aigu survenant chez un cocaïnomane est par ailleurs des plus classiques. L'administration précoce d'aspirine est recommandée, clopidogrel, héparine, anti GP IIb/IIIa, ont un intérêt théorique mais leur utilisation est peu documentée dans cette population.

En revanche, la fibrinolyse n'est pas conseillée en raison du risque élevé d'accident vasculaire cérébral et l'angioplastie lui est généralement préférée.

Les troubles du rythme ventriculaires précoces sont liés à l'effet stabilisant de membrane de la cocaïne et doivent donc être traités par bicarbonate de sodium (les antiarythmiques classiques aggravent le mécanisme physiopathologique arythmogène et sont contre-indiqués). Lorsqu'ils sont plus tardifs, il faudra surtout s'attacher à corriger l'ischémie myocardique. Il n'existe pas de donnée sur l'utilisation de l'amiodarone au cours de ces intoxications. En cas de persistance de l'hyperexitabilité, Il est plutôt conseillé d'avoir recours à la lidocaïne, bien que selon une étude (non confirmée par d'autres) elle pourrait favoriser les convulsions et les troubles de conduction. [3]

« Si l'usage de cocaïne demeure marginal en France, sa cardiotoxicité, réelle ou potentielle, est majeure. Elle se traduit en terme de mortalité et de morbidité car les infarctus survenant chez des sujets jeunes sont souvent massifs. A nous de bien connaître ce type d'intoxication pour y répondre le mieux possible lorsque nous y sommes confrontés » conclut le Dr Frédéric Lapostolle (Bobigny)

Stratégie de prise en charge des patients souffrant de douleur angineuse après consommation de cocaïne (d'après McCord, H Jneid, JE Hollander et al)

Un peu d'histoire

La plante de « coca », est connue depuis les civilisations incas pour ses vertus psychostimulante et analgésique. En 1859, la cocaïne en est isolée et son action anesthésique locale démontrée. Elle sera utilisée à cet usage jusqu'au début du XX ème siècle. Elle a connu ensuite ses heures de gloire comme psycho-stimulant (Freud en particulier en était un consommateur régulier). Elle est le principal ingrédient de la première formule du Coca-Cola (dont elle a été retirée depuis). Ses complications cardiaques n'ont été identifiées que dans les années 1980.


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