Les intoxications par cardiotropes ont plus que doublé en dix ans

Dr Jean-Luc Breda

9 juin 2009

Paris, France — Un travail récent du Samu de Seine-Saint-Denis évoqué lors du dernier Congrès de la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU) à Paris tire la sonnette d'alarme : alors que le nombre d'habitants est resté stable dans sa zone d'activité, le nombre d'interventions pour intoxication par cardiotoxiques a augmenté de 110 % en 10 ans !

Dr Frédéric Lapostolle

« L'éventail des produits incriminés dépasse largement la seule classe des médicaments de cardiologie. On constate toutefois, en une décennie, la multiplication par 2 des surdosages (aigus ou chroniques) en bêtabloquants, inhibiteurs des canaux calciques ou potassiques et des digitaliques. L'une des raisons les plus probables est la présence de plus en plus fréquente de ces drogues dans les pharmacies familiales liée au vieillissement de la population » estime le Dr Frédéric Lapostolle
(Bobigny).

Les intoxications en rapport avec les prescriptions d'autres spécialités mais ayant eux aussi une toxicité cardiovasculaire sont également plus fréquentes : en cause certains psychotropes (méprobamate et antidépresseurs tricycliques), antalgiques (colchicine, dextropropoxyphène), drogues (cocaïne, amphétamines), produits industriels (cyanure, éthylène glycol), agricoles (organophosphorés) ou domestiques (monoxyde de carbone).

Toxiques avec effet stabilisant de membrane (ESM)

Anti-arythmiques de la classe I
de Vaughan Williams
quinidine, lidocaïne, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline,
tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide,
propafénone, ...
Â-bloquants
propranolol, acébutolol, nadoxolol, pindolol, penbutolol,
Antidépresseurs polycycliques
amitritptyline, imipramine, clomipramine, dosulépine,
maprotiline
Antiépileptique
carbamazépine
Neuroleptiques
phénothiazines
Antalgiques
Antalgiques dextropropoxyphène
Antipaludéens
chloroquine, quinine
Récréatifs
cocaïne

Toxiques sans effet stabilisant de membrane


Inhibiteurs calciques d'action
cardiaque prédominante
nifédipine, nicardipine, vérapamil, diltiazem, nimodipine,
amlodipine, nitrendipine, bépridil perhexiline
Autres cardiotropes
méprobamate, colchicine, bêtabloquants sans effet stabilisantde membrane, certains antihistaminiques H1, ...
organophosphorés, ...aconit, if, syndrome scombroïde...

Les cardiologues partie prenante de la prise en charge

Si la confirmation du diagnostic repose en premier lieu sur l'anamnèse et l'examen clinique, l'ECG reste l'examen clé pour dépister les éléments de gravité et suivre l'évolution des troubles, en particulier en cas d'ingestion de médicaments avec effet stabilisant de membrane (ESM).

L'un des grands dangers de ces intoxications est que la pression artérielle est généralement faussement rassurante : des chiffres normaux occultent une hypoperfusion tissulaire sévère liée à la bradycardie. Un allongement du temps de recoloration cutanée, la présence de marbrures, la diminution de la diurèse sont des paramètres plus importants à prendre en compte que la valeur tensionnelle elle-même.

Les examens biologiques simples réalisés dans le cadre de l'urgence apportent des éléments pronostiques précieux. Des anomalies de concentration sérique du potassium (diminuée dans les intoxications avec effet stabilisant de membrane, augmentée avec les digitaliques), l'acidose métabolique, une majoration du trou anionique ou de la lactatémie doivent systématiquement être recherchés.

En revanche, l'analyse toxicologique n'a souvent que peu d'intérêt, sauf lorsque l'utilisation potentielle d'un antidote est envisagée.

L'échographie trans-thoracique est un élément incontournable de la prise en charge de ces patients car elle permet de préciser le mécanisme d'un état de choc et d'adapter au mieux sa prise en charge. Différentes techniques peuvent y être associées en fonction du contexte : doppler oesophagien, cathétérisme cardiaque droit, impédancemétrie.

Le principal risque de ce type d'intoxication est lié à la survenue d'une défaillance circulatoire pouvant conduire à un collapsus irréversible. A titre d'exemple, au cours des dix dernières années, la mortalité globale de ces patients hospitalisés en Réanimation Médicale et Toxicologique à l'Hôpital Lariboisière à Paris était de 10% (mais s'élevait à 23 % en présence d'un choc).

Eviter les antiarythmiques, même en cas de tachycardie ventriculaire !

Dr Laurent Ducros

« Le mécanisme physiopathologique du choc toxique n'est pas uniciste. Il est indispensable de l'identifier pour agir de façon adaptée et éviter ainsi bien des catastrophes : un effet inotrope négatif provoqué par un inhibiteur calcique, une dysfonction diastolique liée à la digoxine, un troubles du rythme ou de conduction par effet stabilisant de membrane ou encore une vasodilatation artérielle par antihypertenseurs ne relèvent pas de la même prise en charge ! » insiste le Dr Laurent Ducros (Hyères).

 
« Le mécanisme physiopathologique du choc toxique n'est pas uniciste. Il est indispensable de l'identifier pour agir de façon adaptée et éviter ainsi bien des catastrophes ! » Dr Laurent Ducros (Hyères)
 

Le remplissage vasculaire doit être le premier réflexe devant une hypotension. En cas d'intoxication par médicament avec ESM et en présence d'un collapsus ou un bloc de conduction auriculo-ventriculaire, du bicarbonate ou du lactate de sodium molaire y seront associés (l'apport massif de sodium et l'alcalinisation corrigeant l'hypo-polarisation de la membrane).

Le recours aux catécholamines doit être précoce. Le choix de la molécule est guidé par le profil hémodynamique du patient. En situation d'arrêt cardiaque, la substance de référence est l'adrénaline en raison de ses effets inotropes positifs et vasoconstricteurs qui la rendent efficace sur les 2 composantes du choc toxique.

Si les troubles de la conduction prédominent, l'atropine doit être testée bien que son efficacité soit inconstante. Il faut généralement y associer de l'isoprénaline, mais avec une grande prudence en raison de son action vasodilatatrice. L'entraînement électro-systolique, dernier recours en cas d'échec, se révèle souvent inefficace si l'inotropisme est par ailleurs altéré.

Il est à noter que même en cas de troubles du rythme ventriculaire, les anti-arythmiques sont à proscrire car ils renforcent le mécanisme physiopathologique de l'hyperexcitabilité au lieu de le corriger. Les chocs électriques externes sont la seule arme utilisable. Par contre, une fois la dysrythmie corrigée, le sulfate de magnésium semble efficace pour prévenir les récidives.

Arbre décisionnel

Antidotes spécifiques

Différents antidotes spécifiques peuvent parfois être employés en fonction des drogues incriminées. La dobutamine et l'isoprénaline par exemple représentent « l'antipoison » de première ligne des intoxications par bêtabloquants (le glucagon étant à réserver aux cas d'échecs de ce traitement).

Les sels de calcium et les protocoles d'insulinothérapie euglycémique peuvent aussi être proposés lors d'un surdosage en inhibiteurs calciques mais leurs effets sont inconstants.

Quand aux anticorps anti-digoxine, ils n'ont modifié le pronostic des intoxications par digitaliques que chez les sujets fragiles. Leur utilisation et les modalités de leur distribution restent cependant limitées en raison du coût prohibitif de ce traitement.

Enfin, certains cas exceptionnels relèvent de mesures innovantes. Plusieurs travaux expérimentaux chez l'animal ont démontré l'intérêt de l'assistance circulatoire temporaire dans les intoxications massives. Son application chez l'homme reste rarissime (seule une quarantaine de cas cliniques traités par cette technique ont été publiés) et aucune étude ne valide formellement ses indications et ses résultats.

Fr Bruno. Megarbanne

Pour le Dr Bruno Megarbanne
(Paris) il ne fait cependant aucun doute que « Cette technique doit être discutée comme solution de la dernière chance chez tout patient intoxiqué par cardiotrope et présentant un état de choc cardiogénique réfractaire ou un arrêt cardiaque persistant survenu devant témoin et réanimé sans retard ! »

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