Méta-analyse sur le traitement anti-diabétique intensif : pas de risque mais prévention CV modeste

Muriel Gevrey

8 juin 2009

Cambridge, Royaume-Uni — Après les inquiétudes soulevées par l'étude ACCORD interrompue prématurément en raison de la surmortalité avec le traitement intensif, la méta-analyse de cinq études incluant plus de 33 000 diabétiques apporte des éléments rassurants en faveur du contrôle glycémique strict sur la prévention cardiovasculaire.

Selon l'étude de l'équipe de Kausik K Ray (Département de santé publique, Cambridge, Royaume-Uni) parue dans The Lancet, une différence de 0,9 % d'hémoglobine glyquée réduit de 17 % les infarctus du myocarde et de 15 % les évènements coronariens sans surmortalité ou en excès de risque cérébrovasculaire [1].

Le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire majeur mais à l'inverse d'un bénéfice incontestable sur les complications microvasculaires, il manque de preuves concordantes en faveur d'un traitement intensif sur la prévention cardiovasculaire. Les recommandations américaines reflètent cette incertitude avec une évaluation notée IIB et niveau de preuves A pour le bénéfice du contrôle glycémique sur les évènements cardiovasculaires.

Les auteurs ont colligé cinq essais cliniques : UKPDS, PRO-ACTIVE, ADVANCE, VADT et ACCORD pour évaluer l'effet d'un contrôle glycémique intensif sur les décès et les évènements cardiovasculaires. Ils ont recueilli des informations sur les infarctus fatals et non fatals, la maladie coronaire, les accidents vasculaires et la mortalité totale. La méta-analyse a consisté à estimer une synthèse de l'efficacité de l'intervention thérapeutique en utilisant les odds ratios calculés à partir des données brutes de chaque essai.

Une différence de 0,9 % d'HbA1c entre les deux groupes

La différence entre les deux groupes, intensif versus standard, est de 0,9 %. Pendant le suivi de 163 000 personnes-années, les auteurs ont comptabilisé 1497 infarctus du myocarde, 2318 évènements cardiovasculaires, 1127 AVC et 2892 décès. Ils en déduisent que le contrôle glycémique permet une réduction de 17 % des infarctus et de 15 % du risque d'évènements coronaires sans augmentation de la mortalité de toutes causes.

Synthèse des OR de la méta-analyse

Critère
OR (intervalle de confiance à 95 %)
IDM non fatals
0,83 (0,75-0,93)
Evènements coronariens
0,85 (0,77-0,93)
Accident vasculaire cérébral
0,93 (0,81-1,06)
Mortalité de toutes causes
1,02 (0,87-1,19)

Approche discutée

Dans son éditorial, Mazzone note que l'objectif de glycémie de 7 % peut être ajusté selon le risque des patients et l'ancienneté du diabète. Le contrôle de la pression artérielle et du LDL cholestérol est plus efficace mais « il est prématuré de conclure que le contrôle glycémique n'a pas de rôle à jouer » [2]. Selon la méta-analyse, le nombre de patients à traiter pendant cinq ans est de 87 pour éviter un IDM non fatal et de 69 pour éviter un événement coronaire. Les auteurs de la méta-analyse écrivent que le bénéfice de la réduction de 0,9 % de l'Hb A1C sur cinq ans est beaucoup plus modeste que le bénéfice apporté par la réduction de 1 mmole de LDL ou 4 mm Hg sur la pression artérielle.

Pr Moulin

Interrogé par heartwire
, le Pr Philippe Moulin
(CHU de Lyon) ne mâche pas ses mots : « Cette étude n'apporte rien de nouveau. Cette compilation de cinq essais cliniques est celle dont on parle depuis un an après les résultats intermédiaires d'ACCORD. En plus, la méta-analyse ne porte pas sur les données individuelles. Déjà, faire une méta-analyse n'a d'intérêt qu'en cas de nombreux petits essais aux résultats contradictoires. Là ce sont les cinq grands essais que tout le monde connaît. Elle n'a aucune originalité mais elle confirme qu'il n'y a pas d'effet du contrôle glycémique intensif sur la mortalité avec un effet modeste en cardiovasculaire. Ce bénéfice est de l'ordre de grandeur de celui observé dans l'UKPDS et PRO-ACTIVE sur le critère secondaire. Un autre point à rappeler c'est l'étude ADVANCE qui montre que le glicazide n'a pas de nocivité, ce que certains cardiologues ont longtemps supposé ».

 
Le diabétique n'est pas qu'un cœur : le bénéfice de l'équilibre glycémique sur les complications microvasculaires est bien supérieur à celui observé sur les complications macrovasculaires — Pr Moulin (Lyon)
 

L'endocrinologue ajoute : « Deux points sont importants à souligner pour les cardiologues. D'abord, le diabétique n'est pas qu'un cœur : le bénéfice de l'équilibre glycémique sur les complications microvasculaires est bien supérieur à celui observé sur les complications macrovasculaires. En étant plus ou moins laxiste sur l'objectif glycémique, on pourrait avoir tendance à faire l'impasse sur les complications microvasculaires alors que la neuropathie est réellement redoutable. Ensuite, cette étude pourrait aussi faire de la publicité pour les nouveaux médicaments non hypoglycémiants. Pour autant, on n'a pas la preuve qu'employer des hypoglycémiants forts comme l'insuline est délétère. On peut se poser la question du bénéfice en fonction de l'outil employé. Le problème c'est que cette méta-analyse mélange tout et on ne peut pas tirer de conclusions sur la meilleure stratégie pour réduire la glycémie. Il faut souligner aussi qu'UKPDS et VADT utilisaient une approche multimodale sur la dyslipidémie et l'hypertension artérielle ».

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