Les infarctus silencieux sont beaucoup plus fréquents qu'on ne le supposait

Vincent Bargoin

5 mai 2009

Durham, États-Unis — Combien de personnes sont-elles concernées chaque année par un infarctus du myocarde (IDM) silencieux ? Les estimations, basées sur l'apparition d'une onde Q à l'ECG, tournent autour de 190 000 cas aux États-Unis et de 300 000 en Europe. Des chiffres élevés, donc, mais manifestement sous-estimés. Si l'on rajoute les IDM silencieux sans onde Q, la fréquence de l'évènement pourrait devoir être multipliée par un facteur supérieur à 3. Quant à la mortalité associée à ces formes silencieuses, elle serait augmentée d'un facteur 11 à deux ans par rapport à une population comparable, mais indemne d'IDM.

 
Un IDM silencieux sans onde Q a été mis en évidence dans 27 % des cas chez des sujets suspectés de maladie coronaire, alors que la recherche ECG ne s'est révélée positive que dans 8 % des cas.
 

Ces résultats proviennent d'une étude américaine qui a recherché les IDM silencieux par IRM après injection de gadolinium [1]. Le produit se fixe avec un certain retard au niveau de la cicatrice, provoquant à l'image un phénomène dit de rehaussement tardif. Par cette technique, un IDM silencieux sans onde Q a été mis en évidence dans 27 % des cas chez des sujets suspectés de maladie coronaire, alors que la recherche ECG ne s'est révélée positive que dans 8 % des cas.

« L'ampleur de l'écart peut surprendre », soulignent les auteurs. « Mais la notion d'une sous-estimation de l'incidence des IDM par l'ECG est connue, y compris chez les patients victimes de formes cliniquement significatives d'IDM, qui, majoritairement, ne présentent pas d'onde Q. En outre, même si une onde Q était initialement présente, elle peut disparaître avec la cicatrisation dans près d'un tiers des cas. »

Une simple suspicion de maladie coronaire

L'étude a été menée chez 185 sujets, recrutés dans deux centres américains, durant les périodes janvier 1998-octobre 2001 et décembre 2002-janvier 2004. Ces personnes, âgées de 60 ans en moyenne, ne présentaient aucun antécédents connu d'IDM ou de revascularisation percutanée ou chirurgicale. Les cardiomyopathies non ischémiques, mais susceptibles de faire apparaître du tissu cicatriciel, étaient par ailleurs exclues. A priori, la seule caractéristique des sujets recrutés était donc une suspicion de maladie coronaire, justifiant une angiographie. La FEVG était globalement préservée (59 % +/- 18 %) et les principaux symptômes étaient des douleurs à la poitrine (62 %) et/ou une dyspnée (30 %).

Chez ces sujets, un antécédent d'IDM silencieux a été recherché à la fois par ECG (onde Q) et par IRM avec injection de gadolinium. Les auteurs notent que tous les patients ont subit l'examen avant la mise en garde de la FDA concernant l'existence d'un risque — très faible — de fibrose néphrogénique systémique avec le gadolinium. Sur les quatre patients sous dialyse lors du recrutement, aucun n'a d'ailleurs développé cette complication durant les 2,2 ans de suivi.

3,3 fois plus d'IDM silencieux sans onde Q à l'ECG

Au total, un IDM silencieux sans onde Q a été retrouvé chez 50/185 sujets (27 %) et un IDM avec onde Q, chez 15/185 sujets (8 %). Le taux d'IDM sans onde Q serait donc 3,3 fois supérieur. On note que chez trois sujets présentant une onde Q à l'ECG, l'imagerie n'a pas permis de détecter une cicatrice. Comme les coronarographies de ces sujets étaient par ailleurs normales, les auteurs supposent que la présence d'une onde Q est un faux positif dans ces trois cas. Inversement, un rehaussement tardif à l'imagerie a été constaté chez neuf sujets, mais le type de lésion n'étant pas compatible avec une origine ischémique, ces sujets ont été considérés comme indemnes d'IDM silencieux.

En ce qui concerne la taille des IDM, on trouve, une variabilité importante, mais globalement la taille des zones lésées reste assez modeste. Ainsi, l'éventail va de 1 à 22 % de la masse du VG pour les IDM sans onde Q, et de 0 à 27 % pour les IDM avec onde Q. Les moyennes se situent respectivement à 8 et 14 %, en excluant les trois faux positifs probables de l'ECG.

La taille de l'IDM est ainsi significativement supérieure lorsqu'existe une onde Q (p = 0,02) — de même que la fréquence des lésions transmurales : 18 % pour les IDM sans onde Q, versus 58 % pour les IDM avec onde Q (p = 0,002).

En revanche, la distribution des lésions ne diffère pas en fonction de la présence d'une onde Q. Ainsi, 40 % des IDM sans onde Q touchent la zone perfusée par l'interventriculaire antérieure gauche, 47 % la zone de la coronaire droite et 13 % l'artère circonflexe. Pour les lésions associées à une onde Q, ces chiffres sont respectivement de 44, 50 et 6 %.

Une corrélation IDM silencieux-coronaropathie plus étroite pour les IDM sans onde Q

Globalement, une coronaropathie a été mise en évidence à l'angiographie chez 61 % des sujets étudiés. Chez les sujets présentant un IDM sans onde Q, la prévalence de la maladie coronaire était de 96 %, contre 73 % chez les sujets présentant une onde Q à l'ECG et 44 % chez les sujets apparemment indemnes d'IDM. La stratification montre que la survenue d'un IDM silencieux sans ou avec onde Q est nettement corrélée à la présence de la maladie coronaire, (p < 0,0001 sans onde Q et p < 0,001 avec onde Q) et à la sévérité de celle-ci (p < 0,0001 sans onde Q et p < 0,001 avec onde Q). La corrélation avec la maladie coronaire est toutefois plus étroite pour les IDM sans onde Q, puisque la prévalence de l'évènement atteint 53 % chez les tritronculaires (contre 15 % pour les IDM avec onde Q), et 64 % parmi les sujets présentant une sténose > 90 % (contre 17 % pour les IDM avec onde Q).

Outre la maladie coronaire, l'âge, le diabète, la classe NYHA, le score de Framingham et la FEVG apparaissent comme des facteurs prédictifs d'un IDM sans onde Q. En analyse multivariée, seuls l'âge, le diabète et la FEVG restent des facteurs indépendants.

Facteurs cliniques prédictifs d'un IDM silencieux sans onde Q


RR
p
Âge (par tranche de 10 ans)
1,6
0,01
Diabète
2,4
0,03
FEVG (par tranche de -10 %)
1,4
0,0003

En ce qui concerne le pronostic des sujets présentant un antécédent d'IDM silencieux, les résultats sont on ne peut plus nets — au moins en ce qui concerne les IDM sans onde Q, puisque l'effectif trop réduit (n = 15) des IDM avec onde Q n'a pas permis les comparaisons.

Durant les 2,2 années de suivi, 16 décès ont été constatés parmi les 185 participants. Deux décès, dont un d'origine cardiaque, sont survenus parmi les 120 sujets indemnes d'IDM (2 %). Un décès d'origine cardiaque est survenu parmi les 15 sujets présentant un IDM avec onde Q (7 %). Enfin, 13 décès, dont 10 d'origine cardiaque, sont survenus parmi les 50 sujets présentant un IDM sans onde Q (26 %). On note qu'aucun des neuf patients présentant un rehaussement tardif d'origine non ischémique n'est décédé en cours d'étude.

En analyse univariée, la classe NYHA, la FEVG et un antécédent d'IDM sans onde Q, sortent comme facteurs prédictifs de mortalité toutes causes confondues. En analyse multivariée, que l'on retienne ou non, à titre de variable, les revascularisations en cours d'étude (35 % de l'effectif), seuls la FEVG et les IDM sans onde Q restent indépendants. Et le schéma reste identique lorsque l'analyse est restreinte à la mortalité cardiaque.

Facteurs prédictifs de la mortalité générale et de la mortalité cardiaque en analyse multivariée*


Mortalité générale
Mortalité générale
Mortalité cardiaque
Mortalité cardiaque
RR
P (idem)
RR
p (idem)
FEVG
0,97 (sans tenir compte des revasc.)
0,97 (en tenant compte des revasc.).
0,04
0,04
0,97
0,96
0,04
0,03
IDM sans onde Q
11,4
9,9
0,002
0,005
17,4
14,3
0,007
0,02

Ajustement pour la classe NYHA, la FEVG, les IDM sans onde Q, et +/- revascularisation.

La présence d'un IDM sans onde Q ressort donc comme un facteur prédictif très lourd de mortalité. En rappelant que ces IDM étaient associés à un âge plus avancés, au diabète et à un score de Framingham plus élevé, les auteurs soulignent que l'athérosclérose extensive des sujets atteints « n'est guère surprenante ». Quatre-vingt-six pourcents des sujets présentant un IDM sans onde Q étaient ainsi multitronculaires.

« Le mauvais pronostic associé aux IDM sans onde Q pourrait être lié au nombre des facteurs de risque chez ces patients », indiquent les auteurs. « Ce profil est d'ailleurs typiquement retrouvé dans les IDM sans onde Q et reconnus cliniquement, dont le pronostic est au moins aussi médiocre que celui des IDM cliniques avec onde Q lorsqu'on inclut la mortalité à long terme ».

Et les auteurs ajoutent que l'absence de prévention secondaire dans le cas des IDM silencieux sans onde Q « pourrait être un facteur supplémentaire de mauvais pronostic ».

Le principe d'un examen IRM systématique est discuté

Reste la question du dépistage. Par définition, les IDM silencieux sans onde Q échappent aux examens cliniques, à l'ECG et à l'échographie si la VEGF est préservée. Dans un éditorial accompagnant l'étude, Clara Kayei Chow (McMaster University, Hamilton, Canada) s'interroge donc sur la nécessité d'un examen systématique de la viabilité du myocarde en cas de suspicion de maladie coronaire [2]. Avec cette question subsidiaire : « Si ces patients sont soumis à une angiographie et si nécessaire, à une revascularisation, que pourront apporter à sa prise en charge des informations sur la viabilité du myocarde ? »

En l'état actuel des données, « l'utilité de l'examen en routine n'apparait nullement évidente », ajoute Clara Kayei Chow, en recommandant des évaluations de l'efficacité et du coût d'une telle pratique — et d'autant moins évidente que « la prévalence observée sur un petit groupe de patients sélectionnés n'est probablement pas représentative de la population générale ».

Sur ce dernier point, au moins, il y a désaccord avec les auteurs, lesquels estiment au contraire que « le profil clinique des participants est similaire à ceux des sujets sans antécédents d'IDM et référés à l'angiographie dans les grandes études de population ». Les auteurs, toujours, ajoutent que « compte tenu du vieillissement de la population et de l'incidence croissante du diabète, la possibilité de reconnaitre les IDM silencieux pourrait avoir des conséquences importantes, tant dans la prise en charge individuelle des patients que pour les recommandations de santé publique ». Ils reconnaissent cependant « qu'aucune donnée ne montre qu'un diagnostic relativement plus précoce des IDM silencieux et l'instauration d'un traitement en conséquence, permettrait d'améliorer le pronostic ».

Comme l'éditorial, donc, l'article finit par conclure à la nécessité de travaux supplémentaires pour tester la stratégie. « En fonction des résultats, des recommandations pourraient être formulées pour indiquer l'examen IRM ».

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