Retour sur OMEGA : des espoirs déçus mais les oméga-3 n'ont pas, pour autant, perdu leurs propriétés

Dr Muriel Gevrey

14 avril 2009

Paris, France — L'étude OMEGA, présentée récemment à l'ACC 09, n'a pas réussi à montrer le bénéfice des oméga-3 en post-infarctus lorsque le patient a reçu une prise en charge optimale de son IDM. Du fait d'un nombre d'événements cardiovasculaires moins élevé que prévu (preuve que la prévention secondaire est efficace), l'étude manque de puissance pour prouver l'effet préventif des oméga-3.

Hasard du calendrier, quelques jours avant la présentation d'OMEGA à Orlando, le Groupe de travail « Epidémiologie et prévention » de la Société Française de Cardiologie discutait du lien entre nutrition et coronaire. Le Pr Xavier Jouven (HEGP, Paris) a rappelé les bénéfices des acides gras polyinsaturés et François Paillard (CHU Rennes) a rappelé les recommandations nutritionnelles chez le coronarien.

Rappel des essais positifs

En 1995, Siscovick ouvre la voie de la supplémentation en acides gras en montrant une réduction de la mort subite [1].

Plus convaincante, GISSI Prevenzione sur 11 000 patients montre que les acides gras polyinsaturés n-3 (AGPI) permettent de réduire tous les types de mortalité, même si la mort subite est proportionnellement la plus affectée [2].

L'étude de Mozaffarian montre que les acides gras polyinsaturés contenus dans les poissons gras augmentent le tonus vagal et les paramètres de variabilité sinusale [3]. De même chez les porteurs de défibrillateurs, les AGPI augmentent le seuil d'inductibilité des tachycardies ventriculaires.

GISSI-HF publiée dans le Lancet est moins démonstrative chez les insuffisants cardiaques. Le bénéfice quoique significatif reste modeste en valeur absolue [4].


Pas d'effet au delà d'un traitement optimal du coronarien

 
Il semble que le cœur enrichi en DHA (acide docosahexaénoïque) soit plus efficace — Delphine Rousseau (chercheuse à l'INRA)
 

« Il semble que le cœur enrichi en DHA (acide docosahexaènoïque) soit plus efficace » a avancé Delphine Rousseau (chercheuse à l'INRA).

Expérimentalement, les oméga-3 ressemblent aux bêtabloquants : baisse de la fréquence cardiaque, effet chronotrope, inotrope et dromotrope négatif, probablement en rapport avec les propriétés anti-arythmiques.

 
Expérimentalement, les oméga-3 ressemblent aux bêtabloquants : baisse de la fréquence cardiaque, effet chronotrope, inotrope et dromotrope négatif, probablement en rapport avec les propriétés anti-arythmiques.
 

Lors du congrès de l'American College of Cardiology 2009, le Dr Jochen Senges (Université d'Heidelberg, Allemagne) a montré que les oméga-3 n'ajoutent rien à une prise en charge optimale de l'infarctus. Mais l'investigateur n'a pas pour autant rejeté les récentes recommandations nutritionnelles en faveur des oméga-3.

OMEGA a inclus 3827 patients de 104 centres allemands randomisés entre 1 g d'acides gras oméga-3 (460 mg d'acide éicosapentaènoïque et 380 mg d'acide docosahexaènoïque) ou un placebo dans un délai de 3 à 14 jours après l'infarctus. Il n'y a aucune différence sur le critère primaire (mort subite) avec un taux de 1,5 % dans les deux groupes. Idem pour le critère secondaire (mortalité totale, nouvel infarctus, accident vasculaire cérébral, arythmies et revascularisation).

OMEGA : critère secondaire à un an

Critère
Total
Oméga-3
n = 1919 (%)
Placebo
n = 1885 (%)
p
Décès totaux
4,2
4,6
3,7
0,18
Nouvel IDM
4,3
4,5
4,1
0,63
AVC
1,1
1,4
0,7
0,07
Evénement CV majeur
9,6
10,4
8,8
0,10
Arythmie
0,9
1,1
0,7
0,22
Arrêt cardiaque récupéré
0,6
0,6
0,6
0,98
TV ou FV traités par DAI
0,3
0,5
0,1
0,07

Si l'étude a manqué de puissance, les courbes des morts subites sont tellement proches qu'on peut douter qu'un effectif plus important ou un suivi plus long ait changé la face des choses. Surtout qu'en aigu, l'effet se détecte surtout en post-IDM précoce, comme l'a montré GISSI-Prevenzione où le bénéfice se détecte dans les trois premiers mois après l'accident aigu. Dans cette étude italienne, la revascularisation et l'anti-agrégation plaquettaire étaient loin d'être optimales. En revanche dans OMEGA, 90 % des patients ont reçu de l'aspirine, des bêtabloquants et des statines et plus de 80 % des IEC.

Drôle de cuisine entre oméga-3 et oméga-6

Sur le plan métabolique, il y a une compétition entre oméga-6 et oméga-3, tous deux essentiels car impossibles à synthétiser. Une revue américaine récente parue dans Circulation prétend que les oméga-6 doivent constituer 5-10 % de la ration calorique quotidienne. [6]

Alors que ces acides gras sont pro-athérogènes et pro-inflammatoires ! Par comparaison, les oméga-6 sont à la hauteur de 4 % des apports en France, ce qui reviendrait à multiplier par deux leur apport si l'on suivait ces recommandations.

 
Ce sont des études à effectif faible, de mauvais niveau, mais ils en tirent quand même des conclusions ! — Pr Jouven
 

Plutôt réticent, le Dr Jean-Michel Lecerf (Institut Pasteur, Lille) a réagi : « C'est une déviation inquiétante. Comme souvent, le bénéfice suit une courbe en J et c'est plutôt 3 % de la ration qu'il faut conseiller car sinon le rapport oméga-3/oméga-6 devient défavorable. Aucune étude ne montre de vrais bénéfices des oméga-6 ».

Xavier Jouven lui a emboîté le pas : « C'est un problème de lobbying aux É.-U. avec l'huile d'arachide car c'est à contre-courant de ce qu'on percevait. Il faut prendre ce papier avec précautions ». Il est probable que l'engouement américain pour les oméga-6 vient de leur effet sur la réduction du cholestérol LDL.

« Ce sont des études à effectif faible de mauvais niveau mais ils en tirent quand même des conclusions ! » a remarqué le Dr Jouven.

Encore à charge, l'alimentation maternelle enrichie en oméga-6 pourrait jouer un rôle dans l'obésité infantile.

Une méta-analyse cohérente

François Paillard a rappelé que les oméga-3 et 6 sont concurrentiels sur la filière enzymatique et il a indiqué que l'enrichissement en oméga-3 a tendance à réduire les triglycérides, à augmenter la compliance artérielle et à avoir une activité anti-inflammatoire et anti-thrombotique. Reste des difficultés méthodologiques d'interprétation des essais d'intervention nutritionnelle : les matières grasses sont un mélange d'acides gras, il est très difficile d'isoler l'impact d'une seule catégorie d'acides gras et l'éventualité d'une interaction pharmacologique avec des hypolipémiants.

 
Les matières grasses sont un mélange d'acides gras, il est très difficile d'isoler l'impact d'une seule catégorie d'acides gras et l'éventualité d'une interaction pharmacologique avec des hypolipémiants.
 

Pour les coronariens, GISSI-prevenzione a fait date en montrant que l'apport de 850 mg/j d'AGPI n-3 permet de réduire de 45 % le risque de mort subite en post-infarctus. Dès trois à cinq mois, l'effet est déjà significatif. En contrepoint, l'étude JELIS dans une population japonaise traitée par statine est moins démonstrative mais l'effet d'une forte dose d'oméga-3 (1800 mg/j) sort positif en prévention secondaire (80 % de l'effectif). La méta-analyse récente de Léon retrouve une cohérence au sein de l'ensemble des essais cliniques avec une réduction de 26 % des morts subites chez le coronarien et une réduction de 20 % de la mortalité cardiovasculaire [5].

Dans l'insuffisance cardiaque, GISSI-HF n'a pas la force de conviction que GISSI- Prevenzione puisque la réduction du risque relatif plafonne à 9 % mais il est plus marqué lorsque la fraction d'éjection est inférieure à 45 %.

Le Dr Lecerf a ajouté que « l'acide alpha-linolénique (ALA) a vraisemblablement des effets préventifs propres. Il faut insister sur le côté nutrition ».

À cet égard, le Dr Jouven a indiqué que l'huile de colza apporte 1 g d'acide alpha-linolénique pour 10 g d'huile.

Le Pr Lecerf a précisé que 25 % d'ALA peut provenir de produits laitiers et de viande pour peu que les animaux aient été nourris de façon adéquate.

Les recommandations chez le coronarien… avant l'essai OMEGA

1 g par jour d'EPA/DHA précocement après infarctus

  • soit par apport alimentaire (si consommation de poisson deux fois par semaine)

  • soit en apport supplémentaire surtout s'il s'associe une dysfonction ventriculaire ou une arythmie

Chez le coronarien stable, il faut discuter de la nutrition et peut-être de la supplémentation selon l'enquête alimentaire

Chez les insuffisants cardiaques d'origine coronaire, on peut discuter entre les oméga-3 et les statines.


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