Une utilisation rigoureuse de bêtabloqueurs permet d'éviter le défibrillateur implantable en cas de QT long

Dr Jean-Luc Breda

5 février 2009

Baltimore, MD, É.-U. — Un travail paru dans Circulation réaffirme la très grande efficacité des bêtabloqueurs (BB) pour prévenir les complications rythmiques chez les sujets porteurs qu'un syndrome du QT long de type 1 (LQT1) : la plupart des échecs sont liés soit à une mauvaise observance, soit à la prescription concomitante de médications allongeant la repolarisation. Une plus grande rigueur dans leur administration et dans le choix des thérapeutiques associées devrait permettre de se passer de défibrillateur implantable (DI) dans la grande majorité des cas, aussi bien chez les malades ayant déjà présenté des syncopes que chez ceux demeurés jusque là asymptomatiques. [1]

« Non seulement ce travail conforte l'attitude actuelle de la plupart des équipes françaises dans la prise en charge des patients présentant un syndrome du QT long de type 1, mais surtout il permet d'analyser les causes de persistances des troubles sous traitement et de stratifier les risques » explique à heartwire le Dr Isabelle Denjoy (Paris), cosignataire de la publication.

Limiter le nombre de défibrillateurs implantables ?

Le type 1 étudié dans ce travail concerne 45 % des sujets porteurs de QT long et représente la forme génétique qui répond le mieux aux bêtabloqueurs. Des cas de mort subites et arrêts cardiaques ressuscités sont cependant encore reportés chez ces patients malgré ce traitement, le plus souvent imprévisibles. En cas de survie et en l'absence d'explication, le recours à un DI s'impose alors, bien que les études de suivi démontrent que seule une très faible minorité des patients implantés bénéficiera par la suite de la délivrance de décharges appropriées.

« Poser un défibrillateur implantable est loin d'être un geste anodin, surtout chez un enfant car le matériel n'est pas adapté : les chocs inappropriés ne sont pas exceptionnels et se révèlent très traumatisants. Le choix d'implanter ne se fait donc généralement que la main forcée en cas de persistance ou d'apparition de symptomatologie sous BB, quand il n'y a pas d'autre alternative » confie le Dr Isabelle Denjoy.

 
Poser un défibrillateur implantable est loin d'être un geste anodin, surtout chez un enfant car le matériel n'est pas adapté : les chocs inappropriés ne sont pas exceptionnels et se révèlent très traumatisants — Dr Denjoy (Paris)
 

« Nous avons voulu savoir si les échecs aux bêtabloqueurs étaient inéluctables ou prévisibles : en d'autre termes s'ils étaient liés à une efficacité thérapeutique insuffisante de ces drogues, ou si d'autres facteurs étaient impliqués, sur lesquels une intervention était possible » explique en introduction le Dr GM Vincent (Salt Lake City, Utah, É.-U.), principal investigateur de ce travail.

Les auteurs ont donc évalué 216 dossiers de patients porteur du génotype LQT1, issus de quatre bases de données et dont les premiers enregistrements avaient commencé au début des années 1970. Les critères de sélection impliquaient un suivi d'au moins deux ans (sauf en cas d'AC ou de mort subite). Étaient pris en compte : l'âge, le sexe, la mesure du segment QT lors du premier ECG, les dates de survenue des symptômes et de diagnostic, la chronologie et les modalités de prescription des BB et des autres thérapeutiques.

Les informations sur le respect des prescriptions et la prise d'autres substances étaient obtenues à partir des dossiers médicaux, de l'interrogatoire des patients eux-mêmes et de leur entourage, et par toute autre indication objective à disposition (par exemple dosage sanguins des médicaments lorsqu'ils étaient disponibles).

Les malades étaient considérés comme « non compliants » si la non-prise de BB était établie pendant au moins sept jours consécutifs par an. La prise d'une médication susceptible d'allonger le QT était systématiquement recherchée en cas d'évènement cardiaque.

Au final, il apparaît que les femmes sont majoritairement représentées dans l'échantillon étudié (n = 138, 64 %), et qu'elles ont d'avantage recours aux médications allongeant le QT que leurs homologues masculins. Un enregistrement ECG avant traitement est disponible pour 182 patients (84 %), avec une mesure moyenne de QT à 495 ms (aucune différence significative de durée de ce segment n'est constatée entre sujets symptomatiques et non symptomatiques). Un seul présente un syndrome de « Jervell-Lange-Nielsen ». 

La posologie de BB a été le plus souvent établie en fonction des fréquences cardiaques enregistrées lors de Holters ou de tests d'efforts. Les molécules les plus prescrites initialement sont propanolol (48 %) et nadolol (36 %), plus rarement atenolol (9 %) metoprolol (3 %) et de façon beaucoup plus anecdotique bisoprolol, acebutolol, ou encore or pindolol.

Quant aux médicaments co-prescrits et susceptibles d'allonger le segment QT, ils représentent un panel très diversifié de toutes les molécules théoriquement contre-indiquées, appartenant à la plupart des famille thérapeutiques : antipsychotiques, antidépresseurs, antiarythmiques, antihistaminiques et antibiotiques.

Mauvais suivi du traitement, association indésirable… et être une femme !

Pour interpréter les résultats, les auteurs considèrent pour chaque patient deux périodes : la première avant prescription de BB, la seconde sous ce traitement.

Au cours de la première phase, de la naissance à l'instauration de BB (12,5 ans en moyenne), 157 patients (73 %) deviennent symptomatiques, avec un âge moyen de survenue du premier évènement de 9 ans. Il s'agit pour 26 (12 %) d'entre eux et en grande majorité de sexe féminin, d'un arrêt cardiaque, pour 131 (61 %) d'une simple syncope. Au cours de cet intervalle, l'ingestion de médication prolongeant le QT est dépistée chez 17 individus. Plus de la moitié d'entre eux (n = 9, soit 53 %) a présenté un arrêt cardio-circulatoire (toutes des femmes), contre 17 (8,5 %) des 199 patients qui n'ont pas eu recours à ces drogues.

Après introduction des BB, aucune différence significative n'est constatée concernant le sexe, l'histoire clinique ou la repolarisation entre sujets compliants, non compliants et utilisateurs de drogues allongeant le QT. Un sujet bénéficia d'une dénervation sympathique et trois d'un DI (le premier ne tolérait pas les BB en raison d'un asthme, le second a présenté une syncope sous de faibles doses et le dernier ne suivait pas son traitement de façon satisfaisante).

QT long : Evénements cardiaques et symptômes en fonction du traitement


Nb total de patients
(n = 216)
Mort subite
n (%)
Arrêts cardiaques
n (%)
Syncopes
n (%)
Total événements
n (%)
Avant B-bloqueurs
Pas de drogues allongeant QT
(n = 199)
0 (0)
17 (8,5)
126 (63)
143 (72)
Drogues allongeant QT
(n = 17)
0 (0)
9 (53)
5 (29)
14 (82)
Avec B-bloqueurs
Sujets compliants
(n = 176)
1 (0,6)
0 (0)
25 (14)
26 (15)
Sujets non compliants ou utilisant drogues allongeant QT
(n = 40)
5 (12)
6 (15)
17 (42)
28 (70)

Après un suivi de 10 ans, la plupart des malades correctement bêtabloqués (162 sur 216 soit 75 %) sont asymptomatiques. Fait notable, aucun décès n'est à déplorer chez les 26 sujets victimes d'un arrêt cardiaque récupéré avant la prescription.

À l'inverse 12 patients vont présenter un AC ou une mort subite au cours de cette période. On constate que parmi eux 11 (92 %) ne suivaient pas correctement leur traitement et/ou prenaient une drogue prolongeant le QT.

L'extrapolation de ces donnée permet d'établir que statistiquement, le risque cumulé de mort subite ou d'arrêt cardiaque dans cette population pendant le suivi est de 0,6 % sous traitement BB rigoureux, mais passe à 27,5 % en cas de mauvaise compliance ou prise concomitante de drogue allongeant la repolarisation, et ce, quels que soient l'âge, le sexe, l'histoire clinique ou la durée de QT initiale.

 
La vraie question n'est plus désormais de savoir quels patients ayant un syndrome de QT long doivent être traités par bêtabloqueurs, mais plutôt lesquels d'entre eux doivent bénéficier, en plus, de la pose d'un défibrillateur implantable ou d'une chirurgie de dénervation — Dr Viskin (Tel Aviv, Israël) 
 

Ce travail a donc des implications cliniques directes : les BB sont confirmés comme traitement de première intention chez les patients LQT1 asymptomatiques ou ayant présenté des syncopes. Bien que les résultats obtenus soient également très probants en cas d'arrêt cardiaque récupéré, la prudence doit faire discuter la pose de DI dans cette indication. En cas d'échec des BB (apparition ou persistance de symptômes), le praticien doit en priorité et avant d'envisager une autre option thérapeutique, vérifier si la prescription a été correctement suivie et si aucune autre substance délétère n'a été administrée.

Le Dr Sami Viskin (Tel Aviv, Israël) commentant ce travail dans l'éditorial du même numéro de Circulation conclut : « La vraie question n'est plus désormais de savoir quels patients ayant un syndrome de QT long doivent être traités par bêtabloqueurs, mais plutôt lesquels d'entre eux doivent bénéficier, en plus, de la pose d'un défibrillateur implantable ou d'une chirurgie de dénervation. »

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