Non irradiante et sans produit de contraste, l'IRM cardiaque a un fort potentiel malgré des indications encore limitées

Dr Muriel Gevrey

15 janvier 2009

Paris, France — Sans irradiation ni utilisation de produit de contraste, l'IRM laisse espérer la possibilité d'étudier la morphologie des coronaires et la fonction ventriculaire gauche, la perfusion et la variabilité myocardique. Pour l'instant, le temps d'acquisition et le manque de résolution spatiale le cantonne à des indications limitées comme l'exploration de l'anatomie des coronaires ou les contre-indications au scanner.

Pr Gilard

Le Dr Martine Gilard
(CHU de Brest) a reprécisé la place de l'angioscanner avec les limites de l'irradiation et le piège des calcifications. Comme l'a indiqué le Pr Pascal Guéret (Créteil), la Société Française de Cardiologie
et la Société Française de Radiologie vont publier prochainement un guide des bonnes pratiques en imagerie de coupe en cardiologie. [1]

L'étude des coronaires en IRM commence au début des années 1990. La taille des coronaires, leur trajet tortueux s'avèrent des contraintes très difficiles à surmonter dans l'acquisition des images. Idem pour les mouvements respiratoires et la systole cardiaque. L'apnée répétée a été supplantée par des techniques de « navigateur respiratoire » qui, positionné sur la limite inférieure du diaphragme, permet de limiter les artefacts respiratoires. Toutefois, il reste d'autres obstacles comme la présence de graisse épicardique, l'importance du volume à couvrir et la présence de corps métallique tels que les stents et les fils de sternotomie.

Pour améliorer l'analyse des images, les fabricants proposent un post-traitement des images au moyen de logiciels 2D et 3D. Par rapport au scanner où les progrès techniques ont permis de réduire drastiquement le temps d'acquisition, l'IRM reste pénalisée par un temps d'acquisition de 20 minutes (contre une seconde pour le scanner). Le manque de résolution spatiale retentit sur la performance diagnostique avec une sensibilité moyenne et une spécificité encore faible (spécificité autour de 70 %).

Pr Gerber

Selon une étude comparant le scanner 64 coupes à l'IRM, le scanner fait mieux en terme de précision, de sensibilité et de spécificité sur l'ensemble des segments. En revanche, les performances sont comparables si on s'intéresse aux seuls segments évaluables.

« D'où son potentiel » indique Bernhard Gerber (cardiologue, Bruxelles, Belgique) en expliquant que de nombreux segments n'étaient pas évaluables en IRM dans cette étude. L'IRM de stress ou avec la dobutamine améliore la sensibilité et la spécificité (80-90 %), avec l'avantage de donner des informations fonctionnelles que ne permet pas l'angiographie conventionnelle.

Quelle place pour l'IRM ?

Dr Daoud

L'exploration de l'anatomie coronaire dans le diagnostic des anomalies congénitales des artères coronaires. Surtout, chez les jeunes ou les adultes où on souhaite limiter l'irradiation. Il peut également être indiqué dans l'exploration de vascularites coronariennes telles que la maladie de Kawasaki où l'IRM peut révéler une ectasie coronarienne. En revanche, le manque de visibilité de la distalité coronaire ne permet pas de faire un bilan de l'atteinte athéromateuse. De même, la quantification d'une sténose n'est pas possible.

« L'IRM peut avoir un intérêt en cas d'infiltration athéromateuse calcifiée où l'examen permet de voir la lumière résiduelle » précise Béatrice Daoud (radiologue, Hôpital Cochin, Paris). Les industriels travaillent sur l'augmentation du rapport signal/bruit notamment par hyperpolarisation qui donne une meilleure résolution.

 
Le futur est l'utilisation d'un traceur moléculaire comme la gadofluorine qui peut identifier les plaques riches en lipides. On pourrait prédire la survenue d'un évènement aigu — Dr Daoud (radiologue, Hôpital Cochin)
 

« Le futur est l'utilisation d'un traceur moléculaire comme la gadofluorine qui peut identifier les plaques riches en lipides. On pourrait prédire la survenue d'un évènement aigu » se plait à espérer le spécialiste. L'approche à la fois anatomique et fonctionnelle associée à une absence d'irradiation sont autant d'atouts pour l'angio-IRM qui pourrait être « l'examen tout en un » pour le Dr Daoud.

Le scanner progresse aussi

Martine Gilard a souligné que l'angioscanner ne peut pas remplacer la coronarographie. Elle a expliqué : « L'irradiation est encore supérieure, la résolution temporo-spatiale est encore inférieure et le scanner est purement mophologique et ne donne aucune idée du flux ». Le scanner est utile dans la recherche d'une étiologie ischémique d'une cardiomyopathie dilatée avec une valeur prédictive négative excellente. Le bilan pré-opératoire d'une valvulopathie est aussi une bonne indication. « Le scanner permet des mesures précises, l'état des valves et l'évaluation de la fonction ventriculaire gauche ».

Les calcifications rendent l'examen difficile. « Lorsque le score est inférieur à 1000, on peut se passer de coronarographie dans 80 % des cas ». L'examen a une vraie pertinence lorsqu'il existe une discordance entre les symptômes et les tests fonctionnels d'ischémie dans un contexte de risque coronaire intermédiaire.

Chez les coronariens connus, l'angioscanner aide au bilan d'une obstruction coronaire chronique, du suivi des pontages mais le stent semble un obstacle difficilement surmontable même avec le 64 coupes. En tout cas, le dépistage de masse n'est pas à l'ordre du jour du fait d'une résolution spatiale encore insuffisante (350 microns pour 60 microns d'une plaque lipidique). Parmi les limites, l'irradiation est au premier plan. Il faut aussi compter avec l'arythmie, l'existence de calcifications ou de spasme non visible puisque fonctionnel.

Pr Dacher

Jean-Nicolas Dacher
(Rouen) a insisté sur la valeur pronostique du score de calcium même si cette habitude est assez peu ancrée dans les mœurs des équipes françaises. « C'est faisable, peu irradiant et il a une bonne valeur prédictive positive et négative. Il peut également déconseiller de faire un scanner s'il est supérieur à 1000 ». Les recommandations européennes et américaines s'accordent sur la nécessité de sélectionner les patients sachant qu'une fréquence cardiaque élevée ou l'obésité diminue la performance du scanner.

Le scanner est à pratiquer chez les patients symptomatiques à risque intermédiaire incluant ceux ayant des tests d'ischémie équivoques. Ou chez des sujets ne pouvant avoir des tests d'ischémie (arthrose évoluée par exemple). Moins évident, le scanner peut être complémentaire d'une coronarographie. C'est le cas lors d'une anomalie d'un ostium, d'une paroi vasculaire anormale ou chez un patient difficile à cathétériser.

Le scanner comme outil de triage aux urgences ?

Les américains le proposent comme « un outil de triage » aux urgences, dans le cadre d'une douleur thoracique, troponine négative. Martine Gilard a souligné que la SFC n'était pas du tout d'accord avec ces positions nord-américaines. Pour elle, il suffit d'éliminer le diagnostic de syndrome coronaire aigu, il est toujours temps de faire réaliser des tests d'ischémie voire une coronarographie ou un scanner, mais certainement pas en phase aiguë.

Côté irradiation, la compétition entre les fabricants va bon train : augmentation du nombre de détecteurs, nouvelle génération de détecteurs, amélioration de la résolution temporelle, multi-énergie, diminution des doses de radiation. « Il faut rappeler que la dose dépend de l'opérateur et de la machine » a indiqué le Dr Dacher.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....