Peut-on réduire les complications gastro-intestinales des patients sous antiagrégants et AINS ?

Dr Walid Amara

5 décembre 2008

Boston, États-Unis — Un consensus d'experts regroupant des gastro-entérologues et des cardiologues américains s'est fixé comme objectifs d'évaluer les risques de lésions gastro-intestinales liées au traitement antiagrégant (aspirine, clopidogrel), et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Une attitude pratique quant à la prévention de ces évènements a également été proposée. Ce consensus est publié dans Circulation.[1]

 
Près de 70 % des plus de 65 ans utilisent des AINS au moins une fois par semaine et 35 % au moins une fois par jour.
 

Les larges études de cohorte menées aux États-Unis indiquent que chez les patients de plus de 65 ans, près de 70 % des sujets utilisent des AINS au moins une fois par semaine et 35 % au moins une fois par jour. De plus, près de 60 % des patients prennent de l'aspirine au moins une fois par semaine.

Ces données épidémiologiques indiquent la fréquence de la prise de ces traitements fréquemment gastro-toxiques et renforcent la nécessité d'une prévention des évènements gastro-intestinaux.

Aspirine et AINS sont fréquemment utilisés d'où la nécessité d'une prévention

Dr Bhatt

Le risque ne doit pas être négligé. Les différentes études de cohorte ont montré que l'utilisation des AINS est associée à la survenue de complications gastro-intestinales chez près d'un patient sur 20. De même, l'utilisation d'aspirine à faible dose est associée à une multiplication par 2 à 4 du risque d'évènement gastro-intestinal. L'association d'un AINS à de l'aspirine est responsable d'un risque relatif gastro-intestinal de 3,8 à 5,6 par rapport aux patients recevant un traitement par aspirine seule.

Réduire le risque d'ulcère sous aspirine

Dans ces recommandations, les auteurs expliquent que deux moyens existent pour diminuer les risques d'ulcère sous aspirine, le plus important étant d'utiliser la plus faible dose d'aspirine possible.

 
Il n'est pas recommandé d'utiliser à visée antiagrégante des doses > 81 mg/j — Dr Bhatt
 

« Il n'est pas recommandé d'utiliser à visée antiagrégante des doses supérieures à 81 mg par jour » explique le Dr Deepak Bhatt (Boston, États-Unis).

Le second moyen pour éviter les ulcères est d'associer un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) chez les patients à risque.

Les facteurs de risque retenus en faveur d'un traitement IPP sont :

  • Un âge supérieur à 60 ans.

  • L'utilisation de corticostéroïdes.

  • Une dyspepsie ou un syndrome de reflux gastro-intestinal.

Association aspirine — anticoagulants

L'association de l'aspirine aux anticoagulants que ce soit de l'héparine, des HBPM ou des antivitamines K, majore le risque d'hémorragie notamment digestive. Ceci justifie l'association systématique d'un IPP.

Faut-il remplacer l'association aspirine — IPP par du clopidogrel ?

« Non, il n'y a pas lieu de remplacer l'association aspirine — IPP par du clopidogrel » répond Deepak Bhatt.

 
Il n'y a pas lieu de remplacer l'association aspirine-IPP par du clopidogrel — Dr Bhatt
 

En effet, des études randomisées ont comparé ces deux stratégies et ont montré une plus grande proportion d'évènements gastro-intestinaux sous clopidogrel (près de 8 %) en comparaison à l'association aspirine-oméprazole (près de 1 %).

En cas d'antécédent ulcéreux, rechercher Helicobacter pylori

Chez les patients ayant un antécédent de complication ulcéreuse ou même d'un ulcère non hémorragique, il faut rechercher Helicobacter pylori HP — un test respiratoire est possible dans ce cas ou alors dosage sanguin d'antigène de HP — et en cas de présence d'Helicobacter pylori, il faudrait l'éradiquer par une double antibiothérapie adaptée. L'association généralement utilisée est celle de la clarithromycine et d'amoxicilline. Le métronidazole est une alternative à ces deux traitements.

Antécédent d'hémorragie digestive, IPP indispensable

Chez les patients ayant des antécédents d'hémorragie gastro-intestinale, ou devant recevoir une association antiagrégante plaquettaire (notamment aspirine — clopidogrel) ou devant recevoir en plus de l'antiagrégant un traitement anticoagulant, le recours à un traitement IPP est nécessaire.

Chez les patients recevant une monothérapie antiagrégante, le traitement IPP sera utilisé en cas de présence d'un des facteurs de risque suivants :

  • Âge supérieur à 60 ans.

  • Utilisation de corticostéroïdes.

  • Dyspepsie ou syndrome de reflux gastro-oesophagien.

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