55 % des coronariens stables vont directement à l'angioplastie sans passer par les tests d'ischémie

Dr Muriel Gevrey

31 octobre 2008

San Francisco, CA, É-U — Selon un article de l'équipe du Dr Grace A Lin (Université de Californie, San Francisco), paru dans le Journal of the American Medical Association, seulement 45 % des coronariens stables ont des tests de provocation d'ischémie avant une angioplastie malgré les recommandations AHA/ACC. Pour les auteurs, ces résultats obtenus sur les assurés Medicare montrent que non seulement des patients reçoivent un traitement peut-être inapproprié et dangereux mais surtout que l'assurance de santé paie pour des traitements inutiles.

L'étude COURAGE a montré qu'en terme de pronostic (décès ou infarctus), le traitement médical du coronarien stable fait aussi bien que l'angioplastie. Mais, l'angioplastie garde encore son image de supériorité en terme d'efficacité anti-ischémique et symptomatique. En tout cas, les recommandations américaines AHA/ACC sont claires et stipulent qu'avant de réaliser une angioplastie, les praticiens doivent s'assurer que le vaisseau-cible de la revascularisation est « associé à un degré modéré à sévère d'ischémie aux tests non invasifs ».

Révision des données de 24 000 coronariens stables

Pour voir dans quelle mesure les tests étaient réellement effectués, l'équipe du Dr Lin a revu les données de près de 24 000 bénéficiaires de Medicare ayant bénéficié d'une angioplastie pour angor stable en 2004. Surprise : seulement 44,5 % ont eu des tests d'ischémie dans les trois mois précédant une angioplastie.

« La variation dans l'utilisation des tests selon des critères non cliniques pose la question de la proportion des angioplasties appropriées dans notre échantillon » s'interrogent les auteurs car ils ont recueilli des proportions de test encore plus faibles à partir des données d'assurances privées (entre 29 et 35 %).

Il existe une grande disparité géographique et selon les caractéristiques des patients et des médecins. La pratique de tests varie de 22 à 70 % selon les régions. Côté patients, les Afro-Américains et les patients ayant des antécédents de douleurs thoraciques ont plus de chance d'être explorés tandis que les femmes, les personnes âgées, les insuffisants cardiaques et ceux ayant déjà eu un cathétérisme cardiaque ont plus de risque d'aller directement en salle de cathétérisme.

OR ajusté de tests non invasifs par rapport aux caractéristiques des patients

Caractéristiques/patients
OR ajusté
Intervalle de confiance
Femmes
0,91
0,86-0,97
Âge supérieur à 85 ans
0,83
0,72-0,95
Antécédent d'insuffisance cardiaque
0,45
0,38-0,54
Antécédent de douleur thoracique
1,28
1,09-1,54
Afro-Américains
1,26
1,09-1,46

Pour les femmes, la présence de douleurs atypiques et le manque de sensibilité des tests peuvent être des explications plausibles à la non-réalisation des tests.

En ce qui concerne les patients âgés et les malades cardiaques : « Ces facteurs augmentent la probabilité d'une obstruction coronaire » notent les auteurs.

L'expérience compte aussi : les jeunes spécialistes et les cardiologues qui font plus de 150 procédures de revascularisation annuelles ont tendance à moins prescrire les tests d'ischémie. Il semble néanmoins que l'intuition ou les habitudes des équipes soient plus fortes que les recommandations dans le processus décisionnel. Le choix du médecin pèse plus lourd que les caractéristiques individuelles du patient. Reste à savoir à quel niveau de la chaîne de soins ou de l'offre du plateau technique se situe le rationnel diagnostique.

Des limites à l'interprétation

L'analyse d'une base de données a des inconvénients. Elle peut négliger les paramètres cliniques ou les symptômes non renseignés par les médecins. Moins de 5 % des médecins ont codé l'angor ou la douleur thoracique peut on lire dans l'étude. Le caractère rétrospectif de l'étude observationnelle peut méconnaître des facteurs de confusion potentiels. Il y a aussi le problème du recul de l'étude limité à trois mois mais « étendre notre surveillance à 180 jours n'augmente pas substantiellement le taux de tests d'ischémie » notent les auteurs. Ils reconnaissent aussi les limites du suivi à un an.

C'est un des écueils les plus importants de l'étude. Un patient ayant eu une revascularisation ou un angor instable plus d'un an avant l'angioplastie est considéré comme un patient tout venant alors qu'on sait que le risque d'un nouvel accident coronarien est plus important. Il semble alors légitime de le conduire directement en salle de cathétérisme en cas de symptômes évocateurs. Les auteurs signalent également qu'ils n'ont pas recueilli les scanners ni les IRM car Medicare ne couvrait pas ses examens en 2004.

Autres critiques : si le raisonnement est poussé à l'extrême, le risque des tests d'ischémie systématiques serait de reléguer le sens clinique au second plan et de différer un geste d'angioplastie potentiellement urgent dans certaines situations. D'autre part, on ne sait pas si les patients recevaient le traitement optimal.

Gestion comptable

Dans leur éditorial, les Drs George A Diamond et Sanjay Kaul (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles) proposent une solution de « paiement à la performance » encourageant à une meilleure adhésion aux recommandations pour chaque patient. Au détriment d'une approche plus collective sur des objectifs globaux. Ainsi, un médecin serait récompensé s'il fait faire un test d'ischémie et s'il s'assure que son patient a suivi le traitement médical optimal.

L'équipe du Dr Lin conclut : « Dans la mesure où le système Medicare dépense 10 à 15 000 $ par angioplastie et où l'angioplastie représente 10 % des augmentations des dépenses de Medicare depuis la moitié des années 1990, il est important de s'assurer que les patients bénéficient d'une angioplastie pour des indications appropriées afin d'optimiser les ressources de Medicare. »

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