FAME : la mesure de la réserve coronaire améliore le résultat de l'angioplastie

Dr Muriel Gevrey

22 octobre 2008

Washington, DC — Selon l'étude FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding PCI in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease) présentée au congrès TCT, la mesure de la réserve coronaire au cours de l'angioplastie permet de réduire de 30 % le risque de décès, d'infarctus et de nouvelle revascularisation par rapport à la stratégie standard chez les multitronculaires [1]. Le Dr Philippe de Bruyne (Aalst, Belgique) explique à heartwire les résultats en démontrant l'importance du concept de sténose fonctionnelle.

Dr de Bruyne

« Lorsque les cardiologues interventionnels ne peuvent pas distinguer la sévérité fonctionnelle d'une sténose sur les seules images de coronarographie, ils ont tendance à adopter un principe de précaution consistant à stenter toutes les lésions. Pourtant, en cas de lésion non fonctionnelle, les avantages potentiels du stent sont très inférieurs à celui inhérent à la pose du stent.

La mesure de la fraction de réserve coronaire est un index de la sévérité du retentissement fonctionnel d'une sténose coronaire calculée à partir de pressions mesurées au cours de la coronarographie. Elle reflète l'impact physiologique de la sténose sur le myocarde en terme d'ischémie inductible. Elle permet ainsi d'avoir une idée précise du retentissement fonctionnel d'une lésion en allant au-delà du simple aspect morphologique qu'apporte la coronarographie. »

Deux stratégies

L'objectif de FAME, une étude randomisée multicentrique, s'est efforcé de comparer deux stratégies d'angioplastie : une basée sur la mesure de la fraction de réserve coronaire et une autre basée uniquement sur la coronarographie. Les 1005 patients inclus devaient avoir des sténoses de plus de 50 % dans au moins deux des trois territoires coronaires majeurs. Pour ceux ayant bénéficié d'une mesure de la fraction de réserve coronaire, seules les lésions ayant un FFR (fraction flow reserve) inférieure ou égale à 0,80 ont été stentées.

Initialement, les patients avaient en moyenne 2,7 lésions. 63 % des lésions avaient une fraction de réserve coronaire inférieure à 0,80.

Étude FAME : comparaison d'une procédure standard à une procédure guidée par la mesure de la fraction de réserve coronaire

Patients sans FFR
(496)
Patients avec FFR
(509)
p
Lésions avec une indication de stent par patient
2,7 + 0.9
2,8 + 1.0
0,34
DES par patient
2,7 + 1.2
1,9 + 1.3
< 0,001
Temps procédure (mn)
70 + 44                
71 + 43
0,51
Produit de contraste (ml)
302 + 127                
272 + 133
< 0,001
Coût $ US
6007        
5332        
< 0,001

« Avec la mesure de réserve coronaire, les patients reçoivent beaucoup moins de stent, en moyenne 1,9 contre 2,7» souligne le Dr de Bruyne. « La durée de la procédure est comparable entre les deux groupes. Mais, on utilise moins de produit de contraste, ce qui est un avantage chez des patients à la fonction rénale souvent altérée. Le coût est réduit de 700 dollars. »

Meilleur prognostic à long terme

 
La mesure de la réserve coronaire devrait être appliquée en routine chez les multitronculaires. Elle supporte le concept que la revascularisation doit être optimale fonctionnellement sans être forcément anatomiquement complète — Dr de Bruyne (Aalst, Belgique)
 

À un an, les patients ayant été revascularisés avec mesure de la réserve coronaire ont un meilleur pronostic avec une réduction significative des décès, des infarctus, des pontages ou de nouvelles angioplasties. En utilisant la stratégie guidée, le risque de décès ou d'IDM recule d'environ 35 % par rapport à la stratégie classique.

« Ce n'est pas un artefact, car la réduction du risque ne concerne pas que les infarctus péri-procéduraux mais aussi les infarctus plus étendus » note le Dr de Bruyne. « Lorsqu'on étudie la survie sans événements cardiovasculaires majeurs, les courbes ont tendance à diverger avec le temps avec une différence absolue de 2,9 % à 30 jours et 5,3 % à un an entre les deux groupes. Si on stente des lésions qui ne devraient pas l'être, on ne récolte que les désavantages c'est-à-dire les resténoses, le risque de thrombose et le risque d'infarctus. »

D'ailleurs l'étude DEFER a montré que les sténoses intermédiaires sans ischémie inductible ne tirent aucun bénéfice de la revascularisation, battant en brèche la notion d'un effet préventif de la mise en place d'une endoprothèse coronaire.

Évolution clinique à un an de l'étude FAME


Critère en %
Angioplastie/coronarographie
n = 496
Angioplastie/réserve coronaire
n = 509
p
Décès, IDM, pontage, angioplastie (%)
18,4
13,2
0,02
Décès (%)
3,0
1,8
0,19
Décès ou IDM (%)
11,1
7,3
0,04
Pontage ou angioplastie complémentaire (%)
9,5
6,5
0,08

L'étude FAME suggère que la mesure de la fraction de réserve coronaire apporte un gain tant clinique qu'en terme de coût, « elle devrait être appliquée en routine chez les multitronculaires. Elle supporte le concept que la revascularisation doit être optimale fonctionnellement sans être forcément anatomiquement complète » indique le spécialiste.

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