Avis d'experts sur les embols de cholestérol, l'ECG d'effort, l'endocardite, l'hyponatrémie chez l'IC et le BNP 

Dr Corinne Tutin

21 octobre 2008

Nice, France — Lors du 20e Congrès du CNCF à Nice, des experts sont venus apporter leur éclairage sur des sujets non consensuels auxquels sont fréquemment confrontés les cardiologues : la question des embols de cholestérol après coronarographie, les signes autres que les anomalies du ST à l'épreuve d'effort, la prévention de l'endocardite infectieuse, l'hyponatrémie chez l'insuffisant cardiaque et les faux positifs lors du dosage du BNP. [1]

Seules les statines préviennent les embols de cholestérol post-coronarographie

La libération d'embols de cholestérol au décours d'une coronarographie ou d'une angioplastie peut correspondre à la migration dans le lit d'aval de matériel athéromateux à partir d'une plaque coronaire ou à la migration de cristaux de cholestérol à partir d'une plaque aortique lors du passage du cathéter.

Chef de service de néphrologie à l'hôpital Pasteur de Nice, le Pr Vincent Esnault a souligné que « si les techniques de protection du lit d'aval coronaire par des systèmes parapluie peuvent arrêter dans une certaine mesure les plus gros fragments, ils sont sans effet sur les plus petits ». Pour ce motif, « le seul moyen de prévention primaire d'apparition d'un infarctus du myocarde et d'une migration dans la circulation périphérique continue donc de reposer sur une imprégnation de statine, ainsi que l'ont mis en évidence plusieurs essais randomisés ».

Pour être efficaces, les statines semblent devoir être prescrites 7 jours avant le geste et la dose de 40 mg/j d'atorvastatine a démontré son efficacité dans une étude.

Il faudra se méfier après une angioplastie devant un patient qui présente des troubles circulatoires au niveau des orteils (orteil pourpre), un livedo (difficile cependant à différencier de lésions veineuses, a admis le Pr Esnault), ou encore une élévation retardée de la créatininémie (survenant après 7 jours et parfois jusque durant 3 mois ce qui diffère des accroissements précoces de la créatininémie en rapport avec une intolérance à l'iode).

« En effet, le rein est une cible privilégiée de ces embols de cholestérol puisqu'il reçoit un quart du débit cardiaque sans possibilité de circulation collatérale » a rappelé ce néphrologue.

Outre les statines, les autres moyens de prévention secondaire associeront :

  • le contrôle strict de la protéinurie (moins de 0,5 g/j) ainsi que celui de la pression artérielle (moins de 130/80 mm Hg) avec des ARAII et des diurétiques (sans surdosage néanmoins pour éviter l'apparition d'une insuffisance rénale fonctionnelle),

  • la prescription de corticoïdes à faible dose (probablement 1/3 de mg/kg/j durant 1 à 3 mois) de façon à limiter l'inflammation endothéliale secondaire au dépôt des cristaux de cholestérol à l'intérieur des artérioles.

« La prescription d'anticoagulants devra aussi être stoppée, considère le Pr Esnaut, car ces médicaments déterminent une abrasion des plaques d'athérome, ce qui peut favoriser la libération d'autres cristaux de cholestérol ». En revanche, un tel effet n'a pas été mis en évidence pour les antiagrégants plaquettaires qui pourront donc être maintenus.

Interpréter l'ECG d'effort au-delà du segment ST

Dr Marcadet

« L'interprétation d'une épreuve d'effort ne doit pas se limiter à l'analyse de troubles de la repolarisation et à la présence d'un décalage du segment ST et il importe de prendre en compte d'autres facteurs ECG ou cliniques », a souligné le Dr Dany-Michel Marcadet
(Service de réadaptation cardiovasculaire, Clinique Georges Bizet, Paris).

« La survenue d'une douleur durant l'examen constitue un important facteur pronostique et l'absence d'une élévation de la PA d'au moins 40 mm Hg à l'effort atteste, ou d'un arrêt trop précoce de l'examen, ou de la présence d'une dysfonction ventriculaire gauche, notamment si la PA augmente par la suite après l'arrêt de l'exercice ».

On s'intéressera aussi au profil fréquentiel « l'insuffisance chronotope à l'exercice (moins de 100 battements par minute), qu'il y ait ou non prescription de bêtabloquant, étant un facteur prédictif très important ».

La fréquence cardiaque de récupération doit aussi descendre rapidement à l'arrêt de l'effort (baisse de -22 battements/mn normalement).
Enfin, lorsque l'épreuve est correctement réalisée, la capacité d'effort représente aussi un excellent paramètre pronostique. « Ainsi, en dessous de 5 mètres, la mortalité double par rapport aux patients qui dépassent 8 mètres ».

D'autres paramètres électriques tels qu'un élargissement du complexe QRS, une disparition de l'onde Q à l'effort en V5, une déviation axiale, un trouble de conduction seront pris en considération.

« Au final, l'ensemble de ces données cliniques et ECG permet de bâtir des scores, qui permettent de classer les malades en trois catégories de risque, léger, intermédiaire, élevé avec une valeur prédictive de l'ordre de 80-85 % », estime le Dr Marcadet.

La prévention de l'endocardite infectieuse est-elle toujours à l'ordre du jour ?

Pr Haïat

« L'endocardite infectieuse (EI) est une maladie rare (environ 1500 nouveaux cas par an), mais grave avec une mortalité de 49 % chez les patients opérés en phase aiguë », a expliqué le Pr Robert Haïat
(Saint-Germain-en-Laye). La notion jusqu'ici admise était que cette affection est favorisée par un geste médical concernant la sphère dentaire, ORL, gastro-entérologique ou génito-urinaire d'où la nécessité de mettre en place une antibioprophylaxie chez les patients à risque subissant ce type d'acte ».

Aujourd'hui, les choses ont cependant changé car il est apparu :

  • que la probabilité de survenue d'une endocardite et sa gravité sont très variables chez les malades,

  • qu'aucune étude ne démontre que l'antibioprophylaxie diminue le risque d'EI,

  • que la survenue d'une EI est davantage associée à l'exposition répétée à des bactériémies spontanées liées aux gestes de la vie courante (brossage, mastication) qu'à des gestes de soins dans la cavité buccale. « Ainsi, par exemple, on estime qu'en un an, la quantité de germes libérée par la mastication et le brossage des dents est 5 millions de fois supérieure à celle produite par une extraction dentaire », a ajouté le Pr Haïat.

Par ailleurs, la réalisation d'une antibiothérapie sur une large échelle n'est pas sans inconvénients : risques d'allergie, pression de sélection en faveur de germes résistants et, bien évidemment, coûts pour la société.

Ce contexte a débouché en 2007 sur des recommandations américaines réservant l'antibioprophylaxie à des actes dentaires avec effraction ou incision de la muqueuse buccale, quelques interventions ORL (adénoïdectomie, tonsillectomie) ou des gestes respiratoires (biopsies) en excluant désormais toutes les interventions sur le tractus digestif et génito-urinaire. Cette prévention ne concerne de plus que les seuls malades considérés comme à haut risque (antécédents d'EI, port de prothèses valvulaires, cardiopathies cyanogènes, valvulopathies des transplantés cardiaques…). Pour réaliser cette antibioprophylaxie « on utilisera 2 g (et non plus 3 g) d'amoxicilline, 30 à 60 minutes avant le geste, ou même dans les 2 heures en cas d'oubli ».

Les récentes recommandations de l'organisation britannique indépendante NICE viennent d'aller plus loin en conseillant de renoncer à toute prophylaxie antibiotique chez les patients à risque [2].

Que faire donc ?

Difficile à dire. « Mais, seules les études épidémiologiques actuellement menées indiqueront si l'attitude des experts britanniques est la bonne », estime le Pr Haiat. En attendant, « on recommandera aux malades cardiaques à risque de respecter une bonne hygiène bucco-dentaire et de consulter leur dentiste au moins deux fois par an ».

Se méfier de l'hyponatrémie chez les insuffisants cardiaques

Pr Jourdain

Autre avis fourni par le Pr Patrick Jourdain
, cardiologue au centre René-Dubos de Pontoise : s'intéresser à l'hyponatrémie (moins de 135 mEq de Na +/l) chez les insuffisants cardiaques. Ces hyponatrémies sont en effet non seulement fréquentes (15 % des insuffisances cardiaques) et ce de plus en plus aujourd'hui avec la diffusion des traitements anti-aldostérone. Mais, elles peuvent réduire de moitié l'impact des diurétiques et être source d'effets secondaires, digestifs, musculaires, ou même plus graves (survenue possible de crises d'épilepsie, voire décès).

« En outre, la natrémie constitue avec le BNP un facteur pronostique, la mortalité étant d'autant plus forte chez les insuffisants cardiaques que sa valeur est basse ». Pour ce motif, le Pr Jourdain conseille « de surveiller la natrémie aussi souvent que la fonction rénale chez ces patients, soit au minimum une fois tous les 3 mois chez un malade qui va bien et jusque toutes les semaines chez les sujets âgés ». Il faudra aussi, préconise-t-il « limiter davantage les apports en eau qu'en sel, notamment là encore chez les malades âgés ». Les sels de régime, qui apportent du potassium, sont à éviter en raison du risque d'arythmie auxquels ils exposent.

Autre élément important, ne pas oublier de doser la glycémie devant une hyponatrémie. En effet, un diabète sucré peut déterminer une hyponatrémie avec hyperosmolarité, en raison du passage de l'eau du compartiment intracellulaire vers le compartiment extracellulaire du fait de l'hyperglycémie.

D'autres causes d'hyponatrémie sont représentées par le myélome et l'hyperlipidémie (osmolarité normale), l'insuffisance surrénale, la déshydratation (prise de diurétiques fréquemment impliquée), l'insuffisance rénale, la cirrhose, la potomanie (hypo-osmolarité).

Très peu de véritables faux positifs pour le dosage du BNP

« Il faut se méfier chez les patients qui présentent un taux élevé de BNP alors qu'ils ne sont apparemment pas insuffisants cardiaques et s'acharner à trouver des anomalies à l'échographie cardiaque », considère le Pr Jourdain. Si l'on excepte le cas exceptionnel des accidents vasculaires cérébraux avec brèche hémato-méningée, les faux positifs de ce dosage sont en fait rares et la majorité de ces malades sont porteurs de pathologies cardiaques.

De prime abord, il faudra penser à regarder le cœur droit, qui sécrète aussi ce peptide natriurétique.

« Toutes les causes d'insuffisance cardiaque droite (cœur pulmonaire chronique, embolie pulmonaire, BPCO, HTAP), peuvent en effet s'associer à une élévation du BNP qui se situe certes en général dans la fameuse zone grise du taux de BNP (100-400 pg/mL) mais conserve une valeur pronostique comme dans l'insuffisance cardiaque gauche » a indiqué le Pr Jourdain.

« Ainsi, une embolie pulmonaire avec élévation du BNP se traduit par une mortalité quatre fois supérieure à celle relevée dans les EP sans augmentation de ce taux. De même pour la BPCO ». Les patients avec une hypertrophie ventriculaire gauche, qui ont un taux de BNP compris entre 60 et 90 pg/mL, ont aussi trois fois plus de probabilité de décès dans les 6 ans que ceux avec une valeur inférieure.

Certaines altérations cardiaques secondaires à un sepsis, les myocardites voient le taux de BNP s'accroître. « Et, dans des pathologies rares comme l'amylose, l'hémochromatose, le fait d'avoir un taux de BNP élevé signe la présence d'une atteinte cardiaque ». D'autres causes d'accroissement du BNP sont représentées par la cirrhose (insuffisance cardiaque à débit élevé), les hyperthyroïdies, certaines carences vitaminiques et les troubles du rythme avec élévation de la fréquence cardiaque.

On retiendra aussi que l'âge n'élève que faiblement la valeur du BNP (il passe de 30 à 60 pg/mL). Mais, il faudra toujours évaluer le taux de BNP en prenant en compte la fonction rénale et le poids (le taux de NT-proBNP est divisé par deux en cas d'obésité).

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