Angor stable : l'angioplastie fait mieux que le traitement médical en matière de qualité de vie... durant 36 mois seulement

Dr Walid Amara

26 août 2008

Newark, É-U — L'angioplastie coronaire a démontré sa capacité à réduire la morbi-mortalité chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu mais pas en cas d'angor stable… On se souvient des résultats de l'étude COURAGE, très largement discutés, présentés à l'ACC 2007. Une nouvelle analyse de COURAGE portant sur la qualité de vie et l'angor est maintenant publiée dans le New England Journal of Medicine.[1]

Rappel de l'essai COURAGE

L'étude COURAGE a inclus 2287 patients coronariens stables avec : soit une sténose d'au moins 70 % d'un gros tronc coronaire et une ischémie documentée, soit une sténose d'au moins 80 % associée à de l'angor. Tous ont reçu un traitement médical optimal puis ont été randomisés entre angioplastie et poursuite d'un traitement médical optimal.

L'étude n'a pas retrouvé de supériorité de l'angioplastie par rapport au traitement médical pour diminuer la mortalité ou les infarctus.


L'évaluation de la qualité de vie porte d'une part sur l'effet de l'angine de poitrine par le questionnaire de Seattle, et d'autre part sur la fonction mentale et physique globale par le score RAND-36.

Pr Cottin

« Nous avons analysé les limitations physiques, la stabilité de l'angor, sa fréquence, la satisfaction globale du traitement et la qualité de vie globale » précise Wiliam Weinbraub (Newark, États-Unis).

« Les auteurs ne se sont pas contentés de critères simples tels que la fréquence des crises angineuses et sont allés plus loin en calculant des scores plus complets » commente le Pr Yves Cottin (Dijon).

 
Le plus grand bénéfice de l'angioplastie a été retrouvé chez les patients ayant eu une score de Seattle < 50, ce qui correspond à des patients ayant de l'angor plusieurs fois par semaine. Ce qui indique qu'il faut privilégier l'angioplastie chez les patients sévèrement symptomatiques — Pr Cottin (Dijon)
 

Dans les deux groupes de l'étude, la proportion de patients présentant de l'angor a diminué de manière significative. En effet, à l'inclusion seulement 22 % des patients ne présentaient pas d'angor, alors qu'ils étaient, à trois mois, 53 % dans le groupe angioplastie et 42 % dans le groupe recevant un traitement médical seul. L'amélioration est donc significativement plus importante après angioplastie.

« Nous avons constaté que l'ensemble des critères se sont amélioré dans les deux groupes mais de manière significativement plus importante dans le groupe angioplastie, lorsque cela était évalué à 3 mois avec une supériorité qui persistait à 6 et à 24 mois, » explique le Dr Weintraub.

Il ajoute : « Les bénéfices les plus importants de l'angioplastie étaient retrouvés chez les patients qui avaient l'angor le plus sévère ».

COURAGE : évolution des différents scores de qualité de vie de 0 à 100


État de base
Angioplastie
Traitement médical
p
Limitation physique
66 + 25
76 + 24
72 + 23
0,004
Stabilité de l'angor
54 + 32
77 + 28
73 + 27
0,002
Fréquence de l'angor
69 + 26
85 + 22
80 + 23
< 0,001
Satisfaction du traitement
87 + 16
92 + 12
90 + 14
< 0,001
Qualité de vie
51 + 25
73 + 22
68 + 23
< 0,001

Les scores les plus élevés témoignent de la meilleure qualité de vie.

En revanche, à 36 mois, il n'existe plus de différence entre les deux bras de l'étude sur les marqueurs de qualité de vie.

« Ceci n'est pas étonnant et concorde avec les autres études ayant évalué l'angioplastie » explique Y Cottin. « Il faut garder à l'esprit que la population de l'étude COURAGE est très sélectionnée. Sur plus de 35 000 patients recrutés, seulement 2287 ont été inclus. La population incluse est, ainsi, à plus bas risque que celle rencontrée en pratique. »

« Le plus grand bénéfice de l'angioplastie a été retrouvé chez les patients ayant eu une score de Seattle < 50, ce qui correspond à des patients ayant de l'angor plusieurs fois par semaine. Cela indique qu'il faut privilégier l'angioplastie chez les patients sévèrement symptomatiques. L'étude COURAGE souligne l'intérêt du traitement médical, qui doit en pratique être optimisé même chez les patients traités par angioplastie ».

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