Dystrophie de Steinert et mort subite : on cherche à préciser les facteurs prédictifs

Vincent Bargoin

16 juillet 2008

Indianapolis, É-U — Dans la dystrophie myotonique de type 1, ou dystrophie de Steinert, comme d'ailleurs dans la plupart des maladies génétiques, les études cliniques sont peu nombreuses et généralement menées dans un seul centre avec les biais de recrutement que cela implique. Les recommandations de prise en charge restent donc assez floues.

Une étude américaine d'une taille inhabituelle — 406 patients adultes, recrutés dans 23 centres américains et suivis durant 5,7 ans en moyenne — vient pourtant d'être publiée dans le New England Journal of Medicine sur la dystrophie de Steinert [1]. Elle montre que la mort subite arrive en seconde position parmi les causes de mortalité de ces patients, après l'insuffisance respiratoire. Elle montre également que des anomalies ECG sévères et un diagnostic d'arythmie ventriculaire, sont les deux facteurs prédictifs de la mort subite.

 
Dans la plupart des maladies génétiques, les études cliniques sont peu nombreuses et les recommandations de prise en charge restent donc assez floues.
 

Sur 443 patients évalués initialement, les 406 patients recrutés portaient tous l'amplification du triplet CTG dans le gène de la DMPK (Dystrophia Myotonica Protein Kinase). Parmi eux, 96, soit pratiquement un quart, présentaient à l'entrée une anomalie ECG sévère (rythme non sinusal, PR > 240 msec, QRS > 120 msec, bloc auriculo-ventriculaire de second ou troisième degré). On note que ces patients étaient plus âgés que la moyenne (49 vs 40 ans ; p < 0,001) et présentaient globalement un handicap musculaire plus important. Il est toutefois difficile de faire la part des choses entre durée d'évolution plus longue et forme plus sévère de la maladie, puisque les patients présentant un ECG anormal portaient également une amplification CTG plus longue dans le gène DMPK (704 triplets vs 606 ; p = 0,03).

Dysfonctions ventriculaires et arythmies auriculaires

L'étude, lancée en avril 1997, est en fait toujours en cours. Les données publiées dans le NEJM portent sur un suivi moyen de 5,7 ans (médiane : 6,5 ans), équivalent dans les groupes présentant un ECG normal et anormal. En ce qui concerne les diagnostics posés en cours d'étude, on trouve davantage d'insuffisances cardiaques et de dysfonction ventriculaire gauche parmi les patients présentant des anomalies ECG, et davantage d'arythmies auriculaires. Les arythmies ventriculaires, en revanche, restent rares.

Diagnostics et implantations d'appareils à l'entrée dans l'étude et en cours de suivi, selon l'ECG initial

Pas d'anomalie ECG
Pas d'anomalie ECG
Anomalie ECG
Anomalie ECG
p
p
Entrée
Suivi
Entrée
Suivi
Entrée
Suivi
Dysfonction VG (%)
6,6
0,96/an
21,7
3,62/an
0,05
< 0,001
Arrythmie auriculaire (%)
3,5
0,71/an
10,4
4,02
0,008
< 0,001
Arrythmie ventriculaire (%)
0
0,23/an
0
0,76/an
/
0,08
Pacemaker (%)
0,3
0,51/an
8,3
4,69/an
< 0,001
< 0,001
Défibrillateur implantable (%)
0
0,28/an
0
1,70/an
/
< 0,001

En cours d'étude toujours, on note que la progression des intervalles PR et QRS était supérieure chez les patients présentant des anomalies ECG initiales. On note également que cette évolution accélérée au plan cardiaque paraît indépendante de l'évolution des performances musculaires globales. Si ces performances étaient initialement moins bonnes en cas d'anomalie ECG initiale, elles ne se sont en revanche pas dégradées plus vite dans ce groupe. On remarque enfin que les implantations de pacemaker ou de défibrillateur sont décidées à titre essentiellement prophylactiques. Sur les 41 pacemakers implantés dans les deux groupes, avant ou en cours d'étude, 27 ont été implantés en l'absence de symptômes ou face à des symptômes minimum. Et sur les 14 défibrillateurs implantés, 9 l'ont été sans qu'un diagnostic d'arythmie ventriculaire ait été porté.

Un tiers de décès par mort subite

En ce qui concerne la mortalité, elle est particulièrement élevée, puisque 20 % de l'effectif initial est décédé en cours d'étude. Exactement un tiers (33,3 %) de ces décès étaient des morts subites. On compte par ailleurs 39,5 % de décès liés à une insuffisance respiratoire et 6,2 % de décès d'origine cardiaque (soit 5 patients, 3 décédés d'insuffisance cardiaque attribuée à la dystrophie, et 2 de coronaropathie).

 
20 % de l'effectif initial est décédé en cours d'étude, un tiers des décès étaient des morts subites.
 

La survenue d'une mort subite est associée à l'âge, à une atteinte musculaire proximale sévère, à tous les diagnostics cardiaques et rythmologiques, à l'exception de l'arythmie ventriculaire, à tous les diagnostics ECG (à l'exception du la stimulation rythmique), enfin, à la présence d'un pacemaker ou d'un défibrillateur. En analyse multivariable, une anomalie ECG sévère (RR = 3,30 ; p = 0,02) et un diagnostic d'arythmie auriculaire (RR = 5,8 ; p < 0,001) apparaissent comme facteurs prédictifs indépendants de la mort subite. Le décès par insuffisance respiratoire est, lui, prédit par l'âge, une atteinte musculaire sévère, une insuffisance cardiaque et une arythmie auriculaire.

Au total, les auteurs calculent que la présence d'une anomalie ECG sévère prédit la mort subite avec une sensibilité de 74,1 %, une spécificité de 61,7 % et avec des valeurs prédictives positives et négatives de 12,1 et 97,1 % respectivement. La présence combinée d'une anomalie ECG et d'une arythmie auriculaire, diagnostiquée cliniquement, présente, elle, une sensibilité de 81,5 % dans la prédiction de la mort subite, une spécificité de 59,4 % et des valeurs prédictives positive et négative de 12,5 et 97,8 %.

Trois facteurs prédictifs, qui pourraient permettre d'affiner les recommandations

Les auteurs mettent en avant trois facteurs pronostics :

  • les anomalies ECG, qui prédisent la mort subite avec une sensibilité qualifiée de « modérée »,

  • l'arythmie auriculaire, qui prédit à la fois la mort subite et le décès par insuffisance respiratoire,

  • l'insuffisance cardiaque, qui prédit les décès par insuffisance respiratoire ou toutes causes confondues.

S'agissant de l'insuffisance cardiaque, « le dépistage semble approprié » chez les patients atteints de dystrophie de Steinert. S'agissant des signes électriques et rythmiques, la discussion tourne autour de l'intérêt des stimulateurs. L'implantation de pacemaker chez les patients, est, de fait, recommandée. Les auteurs notent d'ailleurs avoir constaté la tendance en cours d'étude puisqu'à la dernière visite, 10 % des patients étaient implantés, de manière prophylactique dans les deux tiers des cas. Ils soulignent cependant aussi n'avoir pas observé de diminution de mort subite avec les pacemakers. L'observation incite à nuancer les recommandations, basées sur des résultats non contrôlés.

Enfin, les défibrillateurs, implantés beaucoup plus rarement, mais toujours à titre principalement prophylactique, soulèvent également des questions. En cours d'étude, deux morts subites ont été constatées chez des patients implantés avec des défibrillateurs. Toutefois, chez 17 patients victimes de mort subite et chez lesquels un rythme initial a pu être obtenu au début des manoeuvres de ressuscitation, 9 présentaient une arythmie ventriculaire, ce qui « supporte la notion d'un intérêt du défibrillateur dans la prévention de la mort subite » chez les patients atteint de dystrophie de Steinert. Et ceci, soulignent les auteurs, « bien que l'efficacité du défibrillateur chez ces patients soit inconnue et que son bénéfice puisse être limité en durée par la forte mortalité par insuffisance respiratoire. »

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....