Maladies rhumatologiques et risque CV : quelle prise en charge ?

Pascale Solère

4 juillet 2008

Paris, France — Les importants progrès réalisés dans la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques en rhumatologie ont fait émerger une question longtemps secondaire, à savoir comment qualifier et prendre en charge le surrisque cardiovasculaire associé aux maladies rhumatologiques inflammatoires ? Une session plénière consacrée à ce thème lors du dernier congrès européen de rhumatologie (EULAR) a permis de faire un point sur les stratégies de réduction du risque à mettre en oeuvre dans le lupus, le rhumatisme articulaire (RA) et la sclérodermie. [1]

Lupus : 7 fois plus de décès cardiovasculaires

« Nous avons aujourd'hui assez de données pour affirmer que le lupus érythémateux disséminé (LED) est associé à une maladie coronarienne précoce liée à une athérosclérose accélérée, avec un facteur de risque CV à 10 ans de 13-15 % » résume le Pr Ian Bruce (Manchester, R-U).

Pr Bruce

« Mais si les facteurs de risque traditionnels jouent un rôle significatif dans ce risque cardiovasculaire, ils ne suffisent pas, à eux seuls, à expliquer son ampleur. »

Ainsi, dans la cohorte de Framingham, même après ajustement sur les facteurs de risque classiques, le risque de décès cardiovasculaires associé au lupus est encore multiplié par 7, tout comme celui des évènements cardiovasculaires majeurs.

« C'est pourquoi d'autres facteurs comme les altérations métaboliques associées au lupus (insulino-résistance, fraction HDL-cholestérol pro-inflammatoire) et les perturbations inflammatoires (IL1, complexes immuns anticorps anti-phospholipase) jouent sûrement un rôle important chez ces patients dans l'athérogénèse » explique I Bruce.

 
Le lupus est associé à une athérosclérose accélérée impliquant, au delà des facteurs de risque traditionnels, d'autres facteurs comme les altérations métaboliques et inflammatoires — Dr Bruce (Manchester)
 

« Malheureusement, en l'absence d'études cliniques testant les hypothèses lipidique et inflammatoire de cette athérogénèse accélérée, on manque d'évidences. »

« En théorie, plusieurs voies d'approches sont envisageables : le risque métabolique, les facteurs de risque classiques, l'inflammation, les anti-phospholipases. Auxquelles il faut sans soute ajouter l'impact même des traitements du lupus sur ce risque sachant que l'hydroxychloroquinone modifie les facteurs de risque classiques (réduction de 30 % du cholestérol total et du LDL-c ) et tend à améliorer la survie globale quand, d'un autre côté, les corticoïdes au long cours majorent le risque cardiovasculaire tout du moins pour des doses excédant 10 mg/j. Ce qui suggère que réduire l'activité inflammatoire et l'exposition aux corticoïdes soit intéressant » commente I Bruce.

 
Le lupus peut être assimilé, comme le diabète, à un équivalent coronarien. Nous préconisons donc en prévention primaire de cibler une PA de 130/80 mm Hg, un LDL < 2,6 mmol/L, l'arrêt du tabac et un IMC < 25... plus de l'aspirine si HTA, diabète, hypercholestérolémie ou tabac — Dr Bruce
 

Mais en pratique, en l'absence de données démonstratives, que faire ?

« En 2004 nous avons proposé des recommandations préliminaires de prévention cardiovasculaire dans le lupus [2].

Elles reviennent à assimiler le lupus, comme on le fait dans le diabète, à un équivalent coronarien en terme de facteurs de risque classiques.

À Manchester, nous utilisons depuis cet algorithme de prévention du risque cardiovasculaire. Ce qui consiste en prévention primaire à :

  • cibler une PA de 130/80 mm Hg,

  • intervenir sur le LDL-cholestérol dès le seuil de 2,6 mmol/L,

  • préconiser l'arrêt du tabac,

  • viser un IMC inférieur à 25, plus mettre en route l'aspirine dès que s'ajoute un autre facteur de risque : HTA, hypercholestérolémie, diabète ou tabac. »

« Les lupus avec antécédent cardiovasculaire étant pour leur part pris en charge selon les règles de prévention secondaire classiques. »

Note : contactez ian.bruce@manchester.ac.uk, si vous êtes intéressé à participer à un essai clinique sur ce thème.

Rhumatisme articulaire : 1 à 2 fois plus de décès cardiovasculaires

Pr Voskuyl

« Le rhumatisme articulaire est associé à une surmortalité — 3 fois plus de décès — en grande partie liée aux maladies cardiaques ischémiques avec un surrisque de décès cardiovasculaire allant de 1 à 2 suivant les cohortes.

Au surrisque d'infarctus, multiplié par deux, s'ajoute un excès d'AVC, d'atteintes périphériques mais aussi d'insuffisance cardiaque » résume le Pr Alexandre Voskuyl (Amsterdam, Pays-Bas).

Comment l'expliquer ?

 
Dans le rhumatisme articulaire, il faut dépister et contrôler classiquement les facteurs de risque traditionnels modifiables. Et garder en mémoire que le méthotrexate, comme peut-être les anti-TNF, tend à réduire le risque CV — Dr Voskuyl (Amsterdam).
 

« L'HTA est un peu plus fréquente qu'en population générale et surtout généralement moins bien contrôlée. En revanche, il n'y a pas plus de diabète même si l'on a plus d'insulinorésistance. Quant à l'IMC, il est a contrario plus bas... Restent la piste inflammatoire (CRP...) et la piste lipidique sur laquelle les avis sont contradictoires (pas de nettes différences même si le HDL est un peu abaissé). Par ailleurs, certains des traitements pourraient augmenter, via les facteurs de risque classique, le risque cardiovasculaire. Notamment les coxibs, la cortisone si hautes doses prolongées, voire la cyclosporine ? En revanche, ni le méthotrexate, ni les anti-TNF ne constituent des facteurs de risque cardiovasculaire. Bien au contraire, nous avons de plus en plus de données suggérant que le méthotrexate tend à réduire le risque cardiovasculaire.

Alors en pratique, que faire? En cas de RA, il faut dépister les facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels et contrôler classiquement les facteurs modifiables » résume A Voskuyl.

« Quant aux autres stratégies, comme le recours aux statines, leur utilité demande à être démontrée en terme de réduction du risque cardiovasculaire au long cours. »

Sclérodermie : une atteinte complexe des vaisseaux

Pr Kahan

« La sclérodermie, maladie du tissu conjonctif, est caractérisée par des atteintes très significatives des vaisseaux » rappelle le Pr André Kahan
(CHU Cochin, Paris). « Elle se manifeste d'abord par des vasospasmes puis évolue vers une maladie vasculaire complexe atteignant l'ensemble des capillaires et artérioles, en particulier au niveau du coeur, des reins et des poumons. C'est pourquoi, même si l'on distingue classiquement deux phases, l'une cutanée, l'autre diffuse, les atteintes myocardiques sont déjà la plupart du temps présentes dès la première phase, cutanée, de la maladie où l'on retrouve déjà des anomalies échocardiographiques dans 70 % des cas et des signes cliniques myocardiques chez 15-20 % des patients. Résultat, la sclérodermie est associée à un surrisque de décès cardiovasculaires de 1,5-2,8. Et sur l'ensemble des décès, 20 % sont d'origine cardiovasculaire » résume A Kahan.

 
Toutes les sclérodermies devraient bénéficier dès le début de la maladie d'une exploration cardiaque non invasive, à la recherche d'anomalie de perfusion et de fonction, et bénéficier d'un traitement par antagoniste calcique de type hydropyridine à haute dose, c.-à-d. dose maximale tolérée — Pr Kahan (CHU Cochin, Paris)
 

« La fibrose au niveau vasculaire ne posant pas de problème dans les artères de gros calibres, les atteintes sont d'abord microvasculaires. Au niveau cardiaque, nous avons montré il y a déjà 20 ans, que la maladie était associée à une réduction de la réserve coronaire avec un flux cardiaque conservé. Ce qui traduit les anomalies organiques des petites artères... Et cette modification a un impact clinique puisque quand la scintigraphie au thallium met en évidence un défaut important, la survie à 5 ans est significativement réduite (55 vs 87 % si scintigraphie normale). Fort heureusement, ces anomalies de perfusion myocardique peuvent être corrigées par de hautes doses d'antagonistes calciques (nifédipine, nicardipine), voire d'IEC (captopril) qui ont montré chez ces patients leur capacité à améliorer les fonctions à la fois diastolique et systolique. C'est pourquoi, en pratique clinique, toutes les sclérodermies devraient bénéficier dès le début de la maladie d'une exploration cardiaque, non invasive, à la recherche d'anomalie de perfusion (IRM) et de fonction (scanner ou écho). Les patients devraient tous aussi bénéficier d'un traitement par antagoniste calcique de type hydropyridine à haute dose, c.-à-d. dose maximale tolérée... sachant qu'on peut facilement aller jusqu'à 60 mg/j de nifédipine dans les sclérodermies sans induire d'hypotension en raison de la modification de la vasoréactivité. C'est ce que nous pratiquons depuis plus de 25 ans à Cochin avec, depuis, aucun décès cardiovasculaire à déplorer dans notre cohorte... » précise A Kahan.

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