Après arrêt cardiaque extra-hospitalier, la place de la coronarographie est discutée

Vincent Bargoin

19 juin 2008

Paris, France — Quelle est la place de la coronarographie dans la prise en charge d'un patient victime d'un arrêt cardiaque extra-hospitalier ? La question a été abordée par le Pr Christian Spaulding (Hôpital Cochin, Paris) au congrès URGENCE 2008, lors d'une session commune de la SFMU et de la Société Française de Cardiologie.[1]

Deux situations sont à distinguer. Premièrement, l'arrêt cardiaque survenant durant la prise en charge pré-hospitalière chez un patient porteur d'un IDM diagnostiqué préalablement. La complication ne change rien à la nécessité d'une reperfusion, le choix entre thrombolyse et angioplastie restant déterminé par le délai de transport à l'hôpital. Second cas de figure, l'arrêt cardiaque survenant sans cause évidente, face auquel on cherche des arguments en faveur d'une origine coronaire.

Pr Spaulding

« Cette situation est la fois plus fréquente et plus difficile que l'arrêt cardiaque secondaire à un IDM », indique le Pr Spaulding.

La place de la coronarographie et éventuellement de l'angioplastie après arrêt cardiaque extra-hospitalier sans cause évidente, reste en fait discutée. Une étude prospective, menée par le SAMU de Paris et les services de cardiologie et de réanimation de l'Hôpital Cochin, avait montré que chez des sujets de 30 à 75 ans admis systématiquement et directement en salle de cathétérisme, une angioplastie réussie est un facteur prédictif indépendant de la survie [2]. Le protocole était toutefois optimal à tous les égards : délais d'intervention très courts du Samu (moins de 10 minutes), disponibilité 24 h/24 d'une équipe interventionnelle entrainée, coordination avec les réanimateurs prenant en charge le patient dès la salle de cathétérisme. Ces conditions étant loin d'être partout remplies, des critères seraient bienvenus. Le problème est que l'étude montre aussi que les données cliniques et ECG recueillies en pré-hospitalier n'ont qu'une faible valeur prédictive d'une occlusion coronaire.

Une valeur prédictive médiocre des signes cliniques et ECG

Sur les 84 patients inclus, 48 % présentaient une occlusion coronaire et 23 % une sténose significative. L'ECG, qui peut être perturbé par une cause non cardiaque de l'arrêt et par les manoeuvres de réanimation, prédit positivement l'occlusion à 70 % pour un sus-décalage ST, à 30 % pour un bloc de branche gauche. Parmi les patients victimes d'une occlusion, on comptait cependant 22 % d'ECG avec segment ST normal. L'association d'une douleur thoracique et d'un sus-décalage du segment ST garde certes une valeur prédictive positive satisfaisante de 87 %. Mais d'une manière générale, « la valeur prédictive des signes cliniques et ECG qui peuvent être recueillis en pré-hospitalier est médiocre » souligne le Pr Spaulding.

Autres critères envisageables, les critères pronostics. L'étude parisienne avait mis en évidence, comme facteurs prédictifs de survie, l'absence d'utilisation d'adrénaline durant le transport à l'hôpital et la brièveté du délai entre arrêt cardiaque et reprise d'une hémodynamique satisfaisante. Une étude canadienne avait par ailleurs évalué la somme de trois critères pour interrompre la ressuscitation : pas de témoin à l'accident, pas de retour à une hémodynamique stable, et pas de choc délivré par le défibrillateur semi-automatique pour cause d'asystolie [3]. Pour le Pr Spaulding, ces critères sont toutefois discutables : « on ne réagira évidemment pas de la même façon face à un patient de 45 ou de 90 ans. »

Au total donc, aucune stratégie évidente ne s'impose pour le moment. « Si l'arrêt cardiaque est le premier signe », résume le Pr Spaulding, « il est difficile de prédire l'existence d'une occlusion coronaire comme cause de l'arrêt à partir des éléments cliniques et électrocardiographiques recueillis en urgence. Par conséquent, soit on réalise des coronarographies très largement avant le passage en réanimation en instaurant une limite d'âge à 80 ans. Dans ce cas, autant faire l'examen dès l'admission, avant la mise en route d'une hypothermie. » Cette stratégie a néanmoins pour condition la disponibilité d'une structure adaptée : Samu, réanimateurs, cardiologues interventionnels expérimentés. « Soit on introduit des critères à l'admission : délai entre arrêt cardiaque et réanimation — à distinguer du délai de réanimation proprement dit —, âge, asystolie comme premier rythme enregistré, absence de témoin à l'accident et nécessité d'adrénaline durant le transport. » La pertinence de chacun de ces critères vis-à-vis de la coronarographie demande cependant encore à être évaluée.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....