Phase 2 pour le traitement percutané de la sténose aortique : préciser les indications et valider la durabilité

Dr Catherine Desmoulins

23 mai 2008

Barcelone, Espagne — Après cinq ans d'implantation de valves aortiques par voie transcathéter, qu'a-t-on appris sur la sélection des patients candidats à ce type d'intervention ? La question était posée lors d'un symposium organisé par la société Edwards Lifesciences à EuroPCR où les deux pionniers de l'implantation percutanée étaient invités : le Pr Alain Cribier (Rouen) et son homologue canadien, le Pr John Webb (hôpital Saint Paul, Vancouver). [1]

Premier constat : la technique est bel et bien possible chez des patients à très haut risque opératoire et elle s'accompagne d'une amélioration immédiate de l'état clinique des patients souffrant d'une sténose aortique dégénérative symptomatique. Une efficacité d'autant plus importante que le pronostic de ces patients en l'absence de chirurgie est sombre.

Pr Cribier

« La sténose aortique est une pathologie de plus en plus fréquente du fait du vieillissement de la population » a rappelé le Pr Cribier. « Au stade des symptômes, angor, syncope ou défaillance myocardique, la survie à deux ans est de 50 %, et de 20 % à cinq ans. D'où la nécessité, consensuellement reconnue, d'intervenir précocement et surtout d'éviter une intervention en urgence chez ces patients à haut risque. L'âge, en soi, n'est pas une contre-indication au remplacement valvulaire. »

Pourtant dans les faits, de nombreux patients souffrant d'un RA serré ne sont pas opérés. L'étude EuroHeart Survey sur les valvulopathies a révélé qu'au moins 30 à 40 % des sujets porteurs d'un rétrécissement aortique ne sont pas suffisamment pris en charge. Dans ce travail mené en 2004 sur 5000 patients, 31,8 % des malades souffrant d'un RA symptomatique n'ont pas eu de prise en charge chirurgicale.

Recommandations de l'ESC 2007 sur la sténose aortique dégénérative
  • L'âge en soi ne doit pas être considéré comme une contre-indication chez des patients, par ailleurs, en bonne santé. Néanmoins, dans cette population de patients, la nécessité de recourir à une intervention d'urgence devrait être évitée

  • Le remplacement précoce de la valve aortique est fortement recommandé chez tous les patients porteurs d'un RA sévère et potentiellement candidats à la chirurgie. Dans la mesure où le gradient moyen de pression reste au dessus de 40 mm Hg, la fraction d'éjection ventriculaire n'est pas, en soi, une limite à la chirurgie.

  • La décision d'opérer résulte d'un consensus entre le cardiologue, le chirurgien, l'anesthésiste, le patient et sa famille préalablement informés.

(ESC Guidelines. Euro Heart J. 2007;28:230-68.)


Sélection des candidats au traitement percutané

Valve Edwards-SAPIEN, avec 3 feuillets de péricarde bovin.

En matière de sélection des candidats au traitement percutané de la sténose aortique, beaucoup de progrès ont été accomplis. Sur ce sujet, le Dr Martin Thomas
(St Thomas et King's College hospital, Londres) a précisé les indications actuelles de la valve Edwards-Sapien et les caractéristiques des patients implantés inclus dans les registres, reflétant les pratiques des centres d'implantation.

Les indications, qui sont également celles retenues par la HAS « pour les bioprothèses aortiques implantées par voie rétrograde transfémorale et transapicale », précisent que la valve est indiquée pour les patients avec une sténose aortique symptomatique (surface valvulaire < 0,8 cm2), à haut risque de mortalité opératoire ou « non opérables » et que les patients doivent avoir un EuroScore logistique > 20 % ou un score STS Risk Calculator > 10 %.

Dans les registres, on constate que les sujet ont : un âge > 70 ans, un Euroscore logistique > 20 %, une dégénérescence de la valve avec une surface orificielle < 0,7 cm2, un risque de mortalité opératoire évalué par l'Euroscore logistique > 20 %. Sont également inclus dans les registre des patients avec des risques opératoires qui « échappent » à l'Euroscore : aorte en porcelaine, anomalies anatomiques du sternum ou du thorax suite à des radiations ionisantes et des BPCO sévères (VEMS/CVF < 0,7, VEMS : 30-50 %).

 
Il faut encore améliorer les critères de sélection et ne pas oublier que le chirurgien reste maître de la décision finale — Dr Thomas (Londres)
 

L'examen des comorbidités des patients inclus dans l'étude REVIVE II montrent que 46,4 % étaient angoreux, 84,5 % avaient une IC congestive, 24,1 % une insuffisance rénale, 17,4 % une maladie cérébro-vasculaire, 42,7 % avaient déjà eu une valvuloplastie aortique et 70 % avaient été hospitalisés dans les six mois pour leur sténose aortique. Sur les 15 décès répertoriés dans ce registre, la majorité n'est pas d'origine cardiaque.

« Il faut encore améliorer les critères de sélection et ne pas oublier que le chirurgien reste maître de la décision finale » estime le Dr Thomas.

Evaluation avant intervention pour le choix de la voie d'abord

En pratique, quand la décision est prise, l'échographie par voie trans-oesophagienne est un examen clé qui permet de rechercher d'éventuelles pathologies aortiques et de mesurer la taille de l'anneau valvulaire. Il faut aussi évaluer la fonction ventriculaire et l'amplitude de la fuite mitrale qui est presque constamment associée au rétrécissement aortique (et qui s'améliore après l'implantation). L'angiographie coronaire est systématique mais la présence d'une sténose n'est pas une contre-indication à l'exception d'une sténose du tronc commun qui doit être corrigée avant implantation. Enfin, les conditions anatomiques de l'abord fémoral artériel sont un élément déterminant pour le choix entre la voie d'abord fémorale et transapicale. Un calibre inférieur à 7 mm ou un excès de sinuosité impose d'avoir recours à un abord transapical.

PDF : Abord trans-fémoral


Abord transapical : « Faisable, mais il faut être prêt à tout »

La voie transapicale par abord intercostal puis implantation d'un trocard à l'apex du ventricule gauche est une autre façon de procéder. Dans ce cas, c'est le chirurgien qui implante la valve avec l'aide du cardiologue interventionnel.

Dr Walther

« Quatre yeux valent mieux que deux pour savoir où positionner la valve, d'où la nécessaire collaboration entre le chirurgien et l'interventionniste, a commenté le Dr Thomas Walther
, chirurgien cardiaque (Leipzig). Dans cette intervention la chirurgie cardiaque et la cardiologie interventionnelle se rencontrent et ont l'opportunité de mettre leurs forces en commun mais, j'insiste, c'est un travail d'équipe qui fait également appel aux anesthésistes, aux spécialistes de l'imagerie et aux infirmiers du bloc. C'est un abord faisable, mais il faut être prêt à tout. »

Une machinerie lourde donc pour ce geste qui demande tout de même de réaliser une thoracotomie et une anesthésie générale.

Tester la durabilité sera la prochaine étape 

Si les premières implantations percutanées étaient des interventions de « sauvetage » pour lesquelles on se souciait peu de la solidité de la bioprothèse, l'augmentation de la durée de vie des patients âgés et l'élargissement potentiel des indications à des sujets plus jeunes font que la durabilité des valves est devenue un élément déterminant. Pas question donc de faire subir au patient de multiples interventions en cas de durée de vie trop limitée.

John Webb a précisé que l'espérance de vie d'une personne de 80 ans est de 8,8 ans aux Etats-Unis et de 4,3 ans à 90 ans. « Trois facteurs influent sur la performance de la valve : son design, les matériaux qui la compose et le procédé de fabrication ; les fabricants ont déjà beaucoup travaillé dans cette direction. »

L'autre enjeu des futurs dispositifs consiste à réduire les complications de l'abord fémoral, en diminuant notamment la taille des cathéters (aujourd'hui de 18 F et 22 F soit la taille d'un crayon) pour éviter d'avoir recours à une thoracotomie en cas d'échec.

Question dans la salle : « Dans cinq ou dix ans, les chirurgiens seront-ils au chômage ? »

« Il est possible que les interventions pour sténose aortique se répartissent entre la voie percutanée et chirurgicale à 50-50 % » a répondu J Webb. « Mais le chirurgien restera le gardien (gatekeeper) de la décision thérapeutique ».

Un point de vue partagé par le Pr Cribier : « L'élément déterminant est le patient biensûr, et son score de risque, mais le geste chirurgical reste la référence en matière de soin. Il est trop tôt pour savoir quelle sera la part du traitement transcathéter et je pense aussi que les essais comparant l'abord percutané à la chirurgie, tels que ceux menés aux Etats-Unis, sont prématurés. Les registres ont encore beaucoup à nous apprendre. » 

A ce jour, quatre centres d'implantation sont opérationnels en France mais une vingtaine de centres devraient ultérieurement se répartir sur l'hexagone. 

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